住院患者坠床、跌倒登记报告表

住院患者坠床/跌倒登记报告表
科室：姓名：性别：年龄：病历号：诊断：
一、患者一般状况
护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
意识状态□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷
精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
活动能力□行动正常□使用辅助器具行走□无法行动
□其它
自我照顾能力□自理□部分依赖□完全依赖
三、坠床/跌倒原因
□地面湿滑□在床上翻身□因疼痛无法控制
□下床活动时体力不支□其它
四、坠床/跌倒时情形
坠床/跌倒的位置□床边□病室内□卫生间□楼道内
□其它
坠床/跌倒时状态□睡觉□散步□入厕□洗漱□取物
□其它
坠床/跌倒时治疗情况□无□禁食水□正在输液□有引流管
□灌肠后□其它
五、既往史
□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病□精神病
□癫痫□老年性痴呆□帕金森氏病□酗酒□其它
坠床/跌倒史（一年内）□无□一次□二次□三次□超过三次
坠床/跌倒时患者身边有□护士或医生在□家属在□无人
□其他
健康宣教□已做□未做
是否使用约束带□是□否
六、坠床/跌倒后患者状态体温脉搏呼吸
血压其它
七、处理
□立即通知医生□观察病情□记录病情□妥善安置患者□缝合□夹板固定□石膏固定□药名及用药方式
□其它
八、坠床/跌倒造成的伤害
□无伤害□表皮擦伤部位伤口大小
□皮肤裂伤部位伤口大小
□骨折部位
□其它
填表人填表日期年月日
护士长签名__________ 时间________
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。