血液净化2

血液净化2
三、置换液配方
主要缓冲液和电解质
血液滤过如果超滤率为1.5L/h 24h为液体量36L 是血浆总量的9倍
70kg体重血液8%为5.6L，血浆为2/3 x5.6≈4L 碳酸氢盐首选，不与钙一起，容易沉淀。

其补充浓度应该超生理浓度，即包括已存在的碱缺失，也包括CRRT中丢失的量。

Na140-145的高值，有利于细胞内外水分被清楚；太低细胞外水分流入细胞内，加重低血压。

低钠高钠纠正每24h不超过10mmol/L.
有学者建议，钾离子浓度=7-实际血钾，比如病人血钾2.0mmol/L，透析液钾5mmol/L；病人血钾6mmol/L，透析液钾1mmol/L；病人血钾8mmol/L，肿么办，透析液无钾。

抗凝方案和策略
1方案
首先出血风险和凝血风险评估出血风险评估
全身抗凝6-8h复查凝血功能一次，普通肝素和阿加曲班检测APTT ACT保持上述指标延长至1.5-2.0倍。

即46-70s之间局部抗凝
初始检测时间应短，4-6h，稳定后延长间隔时间，肝素-鱼精蛋白应检测APTT ACT保持管路内延长至正常值2.0倍，体内凝血正常。

如果检测aptt＞180s 应停止肝素和鱼精蛋白，并鱼精蛋白中和可以半只鱼精蛋白iv10min
低分子肝素
半衰期2.5-6小时，经肾清除，抗十因子活性测定用于低分子肝素抗凝效果监测，相对肝素不易监测，一旦出血，可用鱼精蛋白部分中和，出血发生低分子肝素用药8小时内，每100个抗十因子单位需要1mg鱼精蛋白中和。

(普通肝素半衰期 90分钟，肾脏功能障碍时半衰期可延长3h，鱼精蛋白0.5-1分钟起效，持续2h，鱼精蛋白半衰期短于肝素，治疗结束后可能出现体内APTT突然延长，)
该方法抗凝局限于体外循环管路，降低出血风险，但需要频繁检测，鱼精蛋白过敏慎用(心动过缓慢胸闷呼吸困难低血压肺血管收缩)，仍有出血风险。

枸橼酸检测离子钙通过鳌和钙阻断凝血瀑布反应，肝衰竭时慎用。

无抗凝血液净化
主要用于较高出血风险(活动性出血，活动性出血停止但未超过3天或手术、创伤后＜3天)或处于“自身抗凝状态”(血小板＜60 INR ＞2.0 APTT＞60s) 前稀释或加大血流速度提高180-200ml/ml 以上2策略
血液透析
利用弥散原理清除小分子毒素
透析液在血液净化器的膜外走，与膜内血流方向相反。

置换液可在血液净化器之前或之后进入血液。

动静脉内瘘4-8周成熟，透析每次8小时内，初始速度100ml/min.
CRRT开始和停机时机：
对于重症AKI，考虑AKI2期既少尿＜30ml
/h 12h考虑干预。

对于心和肾脏器同时出现问题，容量耐受太差，即使在AKI1期也应该尽早干预。

临床上通常采用尿量增加和肌酐下降作为CRRT停机的标准。

替代治疗指证：
1严重酸中毒＜7.15 或HCO3-＜12mmol/L碳酸氢钠治疗无效
2电解质紊乱，高钾＞6.5 无法纠正
3水负荷过多，利尿无效的心衰，少尿＞4d或无尿＞2d
4肾毒性物质：水杨酸锂乙二醇
5尿毒症相关症状：脑病心包炎周围神经病，皮肤瘙痒，通常与中分子毒素有关。

高通量：滤器膜在单位压力和面积下对水的通透性。

截留：膜材能够保留的最小溶质分子量。

高截留膜：膜材的截留值接近蛋白分子量。

体外循环压力：
、动脉压（AccessPressure，PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。

主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。

动脉压力测量位置在血泵之前，是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管）时的压力（体外的）。

动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是-50至-150mmHg。

动脉压报警常见以下原因：①动脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤患者血流量不足或低血容量状态；⑥动脉压感受器失灵。

2、滤器前压（Pre-filter Pressure，PBF）测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。

测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为100至250mmHg。

滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻
塞都可导致压力过大。

3、静脉压（ReturnPressure）血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为50至150mmHg。

静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。

静脉压报警常见原因为：①静脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤静脉压力感受器失灵。

4、超滤液侧压（FiltratePressure，PF）是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量位置在滤器之后，超滤液泵之前。

由二部分组成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分由超滤液泵产生，为负压。

根据所选用的治疗方案和超滤率的不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为 50至-150mmHg。

5、滤过压差（Filterpressure Drop，ΔP Filter）即滤器入口压力与出口压力之差，ΔP Filter=滤器前压-静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的指标。

随着CRRT的持续进行，由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维时阻力逐渐增大，超过一定限度时屏幕上就会显示Filter pressure Drop升高，应及时处理，加强抗凝或冲洗滤器，否则无法继续进行治疗。

正常范围为0-150mmHg，150-200mmHg属偏高，200mmHg（最高限值250mmHg）以上应考虑更换配套。

常见报警原因为管道夹住或扭结、传感器失灵、漏气等，如降低血流速（成年人治疗血流速不要少于100ml/min）无有效降低，应在15min内更换配套或停止治疗。

当△P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞。

6、跨膜压（Trans-MembranePressure Drop，TMP）CRRT中的CVVH、CAVH、HVHF主要是通过对流的原理来清除溶质的，所谓对流是指液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质以等渗性对流转运和水一起穿过半透膜。

这种方式与血液透
析相比，更接近人体肾小球的生理状态，滤器相当于肾小球。

TMP是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压力差，即血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差，由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生，是液体移动的驱动力。

可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低，正常范围0-300mmHg。

由于血液侧压力从滤器的入口（动脉端）到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的，所以跨膜压不是简单的两者相减，应等于（血液入口压力出口压力）/2-（置换液入口压力出口压力）/2，即滤器平均血液侧压与平均超滤液（透析液）侧压之差。

CVVH时，实际TMP＝1/2（滤器前压静脉压）-超滤液侧压（超滤液侧压通常为负值，实际为绝对值相加），而CVVHD时TMP=[（Pbin Pbout）/2]-[（Pdin Pdout）/2]，其中Pb、Pd分别为滤器入口及出口处血液侧及超滤液（或置换液、透析液）侧压力。

透析时，若患者出现寒战、发热等致热源反应时，同时跨膜压出现负值应该考虑到存在“反超滤”这种可能性，及时找出原因并处理。

影响跨膜压的因素包括：①静脉压；②滤器的选择；③超滤率及时间的设置，如短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压超过限度而报警；④滤器内产生气堵现象；⑤若抗凝药物用量不足，则易出现滤器内凝血，表现为TMP急剧上升而报警；⑥超滤液侧压力传感器损坏。

TMP最高限值通常为450mmHg，当减低置换液流速、减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使TMP下降，操作人员应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。

7、治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。

关于治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有24小时的置换液总量、24小时滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。

这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。

目前多数学者用超滤率（ml/kg/h）来表示治疗剂量（透析除外）。

有人认为超滤量大于75L/d的血液滤过才能称为高容量血液滤过（HVHF），而Honore等于2004年提出：超滤率低于
35ml/kg/h为极低容量血液滤过（VLVHF）；超滤率35-50ml/kg/h 为低容量血液滤过（LVHF）；超滤率大于50ml/kg/h为高容量血液滤过（HVHF）。

目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF。

较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：①“替代肾脏治疗的剂量”20～35ml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；
②“治疗脓毒症的剂量”>42.8 ml/kg/h，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。

8、超滤率（Ultrafiltration rate，UFR）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。

目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。