病史询问、诊断思维、病历书写 PPT课件
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病史询问、诊断思维、病历书写
第一部分 病史询问
问 诊
成功问诊所需的人文素质
诊断疾病的第一步 医患沟通 医生仪表 患者对医生的揣摩、接受
问 诊
成功问诊所需的人文素质
问诊过程中，医生应掌握5要素： 倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重 患者
问 诊
成功问诊所需的人文素质
关爱 贯穿诊治全过程 影响患者对医生的信任 减少患者的心理障碍，如抑郁、焦虑 对某些疾病有预防和治疗作用 要求医生有较高的道德规范和人文修养
诊 断
临床思维方法
减少误诊、漏诊的原因
病史资料不完整、不确切 观察不细致或检验结果误差 先入为主，主观臆断，妨碍客观而全面地 搜集分分析资料 医学知识不足，缺乏临床经验 疾病表现复杂，不典型
如何培养科学的临床思维
拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 有技巧地收集病史 认真且有针对性的查体 全面理解和合理解释各种检查结果 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能 力
电脑诊断
门诊部，医生对一位七旬老头说：“不用怀 疑，这是科学，只要将你的病情输入电脑， 电脑就会给出百分之百正确的诊断！” 老头：“我头晕、恶心、呕吐、浑身乏力 还。。。” 医生：“噢，等一下，电脑说，你怀孕了！”
诊 断
没有正确的诊断， 就没有正确的治疗！
诊 断
疾病诊断的步骤
调查研究，搜集资料
病 历
第二章 病历的种类、格式与内容
住院病历 门诊病历
病 历
第一节 住院病历
病 历
一、住院病历格式与内容
一般项目：姓名、性别、年龄等 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史
病 历
一、住院病历格式与内容
体格检查
实验室及其它检查 病史摘要
初步诊断
病 历
二、常用医疗文件
入院录：由住院医师书写，24h完成 24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录 病程记录：首次病程、病程记录 会诊记录 转科记录：转出记录、转入记录 出院记录 抢救记录、死亡记录 其它：术前记录、术后记录、手术记录
病 历
三、再次住院病历
病史：详尽、完整 体格检查 检验及辅助检查 分析综合，形成印象 临床实践，证或修证诊断
诊 断
临床思维方法
科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础，运 用己有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、 分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程。
临床思维两大要素=临床实践+科学思维
临床思维方法
基本方法：10个步骤
问 诊
关爱问诊
问 诊
成功问诊所需的人文素质
了解病人的心态
门诊患者 住院患者 要求过高的患者 自我压抑的患者 癌症患者：疑虑期、惊恐期、悲观期、认 可期、失望或乐观期
问 诊
自我压抑患者
问 诊
成功问诊所需的人文素质
沟通：良好的医患沟通是优质服务的开始
主动创造放松和谐的交谈环境 尊重所有的患者 温和的语调 随患者的陈述，提出专业方面的询问 注意倾听患者的陈述 注意核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 注意患者外表----望诊
谢谢！
病 历
第二节 门诊病历
书写要求：简明扼要、重点突出 书写内容：初诊一般项目、主诉、病史、 体格检查、实验室检查、 初步诊断、处理 措施 复诊：上次就诊后代病情变化及治疗反应、 阳性体征、补充检查、处理措施
病 历
门诊病历
患者以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如 临深渊，如履薄冰。 ----著名医学家张孝骞
诊 断
临床诊断的种类、内容与格式
直接诊断
排除诊断 鉴别诊断
诊 断
临床诊断的种类、内容与格式
病因诊断：风湿性心瓣膜病 病理解剖诊断：二尖瓣狭窄和关闭不全 病理生理诊断：心房纤维颤动 疾病的分型与分期：心功能III级 并发症的诊断：慢性扁桃体炎 伴发疾病诊断：肠蛔虫症
诊 断
问 诊
现病史
起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情发展与演变 伴随症状 诊治经过 疾病中的一般情况
问 诊
没有什么可以替代观察、触摸病人 以及和病人面对面的交谈。
----Dr. B. J. Wood
第二部分 诊断思维
第六篇 疾病诊断的步骤与临床思维方法
诊 断
解剖---异常？ 生理---功能改变？ 病理生理---病理变化和发病机制的可能性 致病原因---可能的几个？ 病情轻重？ 假说提出---- 检验假说----鉴别诊断 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性？ 进一步检查及处理措施
临床思维方法
临床诊断思维的基本原则
实事求是，“一元论”原则 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 器质性疾病为先的原则 可致性疾病为先的原则 简化思维程序的原则 避免见病不见人
病 历
病历书写的基本要求
内容客观真实反映病情和诊疗经过，完整、 系统、重点突出、层次分明、条理清楚 书写规范：墨水、字体及字迹、规范修改 须按规定的内容和格式书写病历 下级医生（进修和实习医生）书写病历 上级医生修改病历
病 历
病历书写的基本要求
中文，外文 医学术语 疾病诊断、手术、各种治疗操作名称和编码应按 照《国际疾病分类》规范书写 各项纪录必须有完整日期 药物过敏史---红笔 检查、检验单 特殊检查、特殊治疗、手术等签字
问 诊
良好的环境？
问 诊
ห้องสมุดไป่ตู้
特殊情况的问诊
焦虑：鼓励、解释 抑郁：安抚、镇静 否认：耐心解释 偏执：态度坦然、缓慢而清晰提问 多话和唠叨：有礼貌而巧妙地打断 危重、晚期患者：理解、等待、关心 残疾患者：更多的同情、关心、爱心 老年人与儿童 精神疾病患者
问 诊
老人与儿童
问 诊
进一步检查及处理措施临床思维方法?临床诊断思维的基本原则实事求是一元论原则用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则器质性疾病为先的原则可致性疾病为先的原则简化思维程序的原则避免见病不见人临床思维方法?减少误诊漏诊的原因病史资料不完整不确切观察不细致或检验结果误差先入为主主观臆断妨碍客观而全面地搜集分分析资料医学知识不足缺乏临床经验疾病表现复杂不典型诊诊断如何培养科学的临床思维?拓宽自己的知识面?牢固掌握基础医学知识?有技巧地收集病史?认真且有针对性的查体?全面理解和合理解释各种检查结果?与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力临床诊断的种类内容与格式?直接诊断?排除诊断?鉴别诊断诊诊断临床诊断的种类内容与格式?病因诊断
临床诊断的种类、内容与格式
诊断：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症
第三部分
病历书写
第五篇 病历书写
病 历
病历
是诊疗过程中形成的文字、符号、图表、 影象、切片等的总和 是全部医疗活动收集的资料，进行正确诊 断、决择治疗和制定预防措施的科学依据 是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要依据 临床医师从实习开始就要严格、认真的书 写病历
成功问诊所需的人文素质
患者对医生的不满：
医患沟通时间太短、对患者缺乏关心、 难于沟通、态度傲慢、漫不经心或无所谓、 患者对诊治措施不能充分知情 减少医疗纠纷
问 诊
问诊？沟通？
问 诊
问诊？问钱？
问 诊
问诊的内容与记录
一般项目（general data） 主诉 (chief complaint) 现病史 (history of present illness) 既往史 (past history) 系统回顾 (review of systems) 个人史 (personal history) 婚姻史 (family history) 月经史和生育史 (menstrual history and childbearing history) 家族史(family history)
因原病复发再次入院：将过去住院摘要及 本次疾病情况记入病历中，既往史、系统 回顾、个人史、家族史可从略 因新患疾病再次入院：须按首次住院病历 编写，将过去住院诊断按疾病性质分别列 入既往史或系统回顾
病 历
四、表格式住院病历
内容、形式与上述住院病历相同 表格式记录简便、省时
病 历
五、电子病历
第一部分 病史询问
问 诊
成功问诊所需的人文素质
诊断疾病的第一步 医患沟通 医生仪表 患者对医生的揣摩、接受
问 诊
成功问诊所需的人文素质
问诊过程中，医生应掌握5要素： 倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重 患者
问 诊
成功问诊所需的人文素质
关爱 贯穿诊治全过程 影响患者对医生的信任 减少患者的心理障碍，如抑郁、焦虑 对某些疾病有预防和治疗作用 要求医生有较高的道德规范和人文修养
诊 断
临床思维方法
减少误诊、漏诊的原因
病史资料不完整、不确切 观察不细致或检验结果误差 先入为主，主观臆断，妨碍客观而全面地 搜集分分析资料 医学知识不足，缺乏临床经验 疾病表现复杂，不典型
如何培养科学的临床思维
拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 有技巧地收集病史 认真且有针对性的查体 全面理解和合理解释各种检查结果 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能 力
电脑诊断
门诊部，医生对一位七旬老头说：“不用怀 疑，这是科学，只要将你的病情输入电脑， 电脑就会给出百分之百正确的诊断！” 老头：“我头晕、恶心、呕吐、浑身乏力 还。。。” 医生：“噢，等一下，电脑说，你怀孕了！”
诊 断
没有正确的诊断， 就没有正确的治疗！
诊 断
疾病诊断的步骤
调查研究，搜集资料
病 历
第二章 病历的种类、格式与内容
住院病历 门诊病历
病 历
第一节 住院病历
病 历
一、住院病历格式与内容
一般项目：姓名、性别、年龄等 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史
病 历
一、住院病历格式与内容
体格检查
实验室及其它检查 病史摘要
初步诊断
病 历
二、常用医疗文件
入院录：由住院医师书写，24h完成 24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录 病程记录：首次病程、病程记录 会诊记录 转科记录：转出记录、转入记录 出院记录 抢救记录、死亡记录 其它：术前记录、术后记录、手术记录
病 历
三、再次住院病历
病史：详尽、完整 体格检查 检验及辅助检查 分析综合，形成印象 临床实践，证或修证诊断
诊 断
临床思维方法
科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础，运 用己有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、 分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程。
临床思维两大要素=临床实践+科学思维
临床思维方法
基本方法：10个步骤
问 诊
关爱问诊
问 诊
成功问诊所需的人文素质
了解病人的心态
门诊患者 住院患者 要求过高的患者 自我压抑的患者 癌症患者：疑虑期、惊恐期、悲观期、认 可期、失望或乐观期
问 诊
自我压抑患者
问 诊
成功问诊所需的人文素质
沟通：良好的医患沟通是优质服务的开始
主动创造放松和谐的交谈环境 尊重所有的患者 温和的语调 随患者的陈述，提出专业方面的询问 注意倾听患者的陈述 注意核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 注意患者外表----望诊
谢谢！
病 历
第二节 门诊病历
书写要求：简明扼要、重点突出 书写内容：初诊一般项目、主诉、病史、 体格检查、实验室检查、 初步诊断、处理 措施 复诊：上次就诊后代病情变化及治疗反应、 阳性体征、补充检查、处理措施
病 历
门诊病历
患者以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如 临深渊，如履薄冰。 ----著名医学家张孝骞
诊 断
临床诊断的种类、内容与格式
直接诊断
排除诊断 鉴别诊断
诊 断
临床诊断的种类、内容与格式
病因诊断：风湿性心瓣膜病 病理解剖诊断：二尖瓣狭窄和关闭不全 病理生理诊断：心房纤维颤动 疾病的分型与分期：心功能III级 并发症的诊断：慢性扁桃体炎 伴发疾病诊断：肠蛔虫症
诊 断
问 诊
现病史
起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情发展与演变 伴随症状 诊治经过 疾病中的一般情况
问 诊
没有什么可以替代观察、触摸病人 以及和病人面对面的交谈。
----Dr. B. J. Wood
第二部分 诊断思维
第六篇 疾病诊断的步骤与临床思维方法
诊 断
解剖---异常？ 生理---功能改变？ 病理生理---病理变化和发病机制的可能性 致病原因---可能的几个？ 病情轻重？ 假说提出---- 检验假说----鉴别诊断 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性？ 进一步检查及处理措施
临床思维方法
临床诊断思维的基本原则
实事求是，“一元论”原则 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 器质性疾病为先的原则 可致性疾病为先的原则 简化思维程序的原则 避免见病不见人
病 历
病历书写的基本要求
内容客观真实反映病情和诊疗经过，完整、 系统、重点突出、层次分明、条理清楚 书写规范：墨水、字体及字迹、规范修改 须按规定的内容和格式书写病历 下级医生（进修和实习医生）书写病历 上级医生修改病历
病 历
病历书写的基本要求
中文，外文 医学术语 疾病诊断、手术、各种治疗操作名称和编码应按 照《国际疾病分类》规范书写 各项纪录必须有完整日期 药物过敏史---红笔 检查、检验单 特殊检查、特殊治疗、手术等签字
问 诊
良好的环境？
问 诊
ห้องสมุดไป่ตู้
特殊情况的问诊
焦虑：鼓励、解释 抑郁：安抚、镇静 否认：耐心解释 偏执：态度坦然、缓慢而清晰提问 多话和唠叨：有礼貌而巧妙地打断 危重、晚期患者：理解、等待、关心 残疾患者：更多的同情、关心、爱心 老年人与儿童 精神疾病患者
问 诊
老人与儿童
问 诊
进一步检查及处理措施临床思维方法?临床诊断思维的基本原则实事求是一元论原则用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则器质性疾病为先的原则可致性疾病为先的原则简化思维程序的原则避免见病不见人临床思维方法?减少误诊漏诊的原因病史资料不完整不确切观察不细致或检验结果误差先入为主主观臆断妨碍客观而全面地搜集分分析资料医学知识不足缺乏临床经验疾病表现复杂不典型诊诊断如何培养科学的临床思维?拓宽自己的知识面?牢固掌握基础医学知识?有技巧地收集病史?认真且有针对性的查体?全面理解和合理解释各种检查结果?与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力临床诊断的种类内容与格式?直接诊断?排除诊断?鉴别诊断诊诊断临床诊断的种类内容与格式?病因诊断
临床诊断的种类、内容与格式
诊断：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症
第三部分
病历书写
第五篇 病历书写
病 历
病历
是诊疗过程中形成的文字、符号、图表、 影象、切片等的总和 是全部医疗活动收集的资料，进行正确诊 断、决择治疗和制定预防措施的科学依据 是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要依据 临床医师从实习开始就要严格、认真的书 写病历
成功问诊所需的人文素质
患者对医生的不满：
医患沟通时间太短、对患者缺乏关心、 难于沟通、态度傲慢、漫不经心或无所谓、 患者对诊治措施不能充分知情 减少医疗纠纷
问 诊
问诊？沟通？
问 诊
问诊？问钱？
问 诊
问诊的内容与记录
一般项目（general data） 主诉 (chief complaint) 现病史 (history of present illness) 既往史 (past history) 系统回顾 (review of systems) 个人史 (personal history) 婚姻史 (family history) 月经史和生育史 (menstrual history and childbearing history) 家族史(family history)
因原病复发再次入院：将过去住院摘要及 本次疾病情况记入病历中，既往史、系统 回顾、个人史、家族史可从略 因新患疾病再次入院：须按首次住院病历 编写，将过去住院诊断按疾病性质分别列 入既往史或系统回顾
病 历
四、表格式住院病历
内容、形式与上述住院病历相同 表格式记录简便、省时
病 历
五、电子病历