中国成人急性淋巴细胞白血病诊断治疗的专家共识ppt课件

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• 完全缓解后的巩固强化治疗： (1)治疗分层： 达完全缓解后应根据患者的危险度分组情况判断是否
需要行异基因干细胞移植。拟行异基因干细胞移植者、寻找 供体。
(2)达到完全缓解后应尽快进入缓解后(巩固强化)治疗： 最常用的方案是包括6-8个疗程的治疗，其中2-4个疗
程为含大剂量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2个疗程再诱导 方案。
急性淋巴细胞白血病的免疫学分型 (EGIL，1998修改)
1．B系ALL(CD19+和/或CD79a+和/或CD22+，至少两个
阳性)
早期前B-ALL(B-I) 无其它B细胞分化抗原表达
普通型ALL(B-II)
CD10+
前B-ALL(B-III)
胞浆IgM+
成熟B-ALL(B-IV)
胞浆或膜或+
2．T系ALL(胞浆/膜CD3+) 早期前T-ALL(T-I) 前T-ALL(T-II)
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗 的专家共识
主要内容
• 诊断分型 • 预后分组 • 治疗
预治疗 Burkitt白血病/淋巴瘤的治疗 Ph阴性ALL的治疗 Ph阳性ALL的治疗:(1)非老年
(2)老年患者 CNSL的预防和治疗 • ALL疗效判断标准
一.诊断分型
• 采用MICM（形态、免疫学、细胞遗传学和分子学） 诊断模式，诊断分型采用WHO2008标准。
• CALGB8811方案。Richard A. Larson，Blood, 1995，85(8 )：2025-2037
• BFM强化方案。Wendy Stock，Blood, 2008；112：1646-16 54
• Hyper-CVAD方案(MDACC)。Hagop Kantarjian，Cancer，20 04，101：2788-801
• 除外混合表型急性白血病。 • 最低应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证急
性淋巴细胞白血病(ALL)患者诊断的可靠性。免疫 分型应采取多参数流式细胞术。
(1)骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例20%才可以诊断ALL （NCCN2012）。
(2)最低诊断分型建议参考欧洲白血病免疫学分型协作 组(EGIL)标准。
(2)高危组—年龄35岁，白细胞计数(WBC) B -ALL30109/L 、T-ALL100109/L。
免疫分型为pro-B-ALL、早期或成熟T-ALL， 伴t(9;22)/BCR-ABL或t(4;11)/MLL1-AF4；达CR时 间超过4周。
三. ALL的治疗
ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗， 治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、 策略。
若WBC≥50109/L，或者肝脾、淋巴结肿大 明显，则使用预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的 发生。
预治疗方案：
糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)口服 或静脉用，连续35天。可以和CTX联合应用(200m g/m2/d，静脉滴注，连续35天)。
(二) Burkitt淋巴瘤/白血病的治疗
• 诱导缓解和缓解后治疗 治疗方案建议采用短疗程、短间隔的治疗。 治疗疗程应不少于6个，如MDACC的Hyper-CVAD
、HD-MTX+HD-Ara-C方案；GMALL方案(A、B方案)。 鉴于CD20单克隆抗体(美罗华)可以明显改善此
类患者的预后，有条件的患者可联合CD20单克隆抗 体治疗。
• 治疗中应注意充分的中枢神经系统白血病(CNSL) 预防和治疗，包括鞘注化疗药物和头颅放疗的进 行。
• 考虑预后不良的患者可进行干细胞移植：有合适 供体者可以行异基因干细胞移植(Allo-SCT)，无 供体者可以考虑自体干细胞移植(ABMT)。
(3)血像恢复后(白细胞≥1x109/L，血小板≥50x109/L)可 以进行鞘内注射。
(4)建议于诱导化疗结束时(约为治疗的第287天左右)复 查骨髓和细胞遗传学(诊断时有异常者)、BCR/ABL融合基因， 判断疗效。
(5)有干细胞移植条件者，行HLA配型，寻找供体。
• 缓解后治疗
Ph/BCR-ABL阳性ALL的缓解后治疗原则上参考一 般ALL，但可以不再使用门冬酰胺酶。伊马替尼应尽量 持续应用至维持治疗结束(无条件应用伊马替尼的患者 按一般ALL的治疗方案进行，维持治疗可以改为干扰素 为基础的方案)。
(一)ALL的预治疗
• Burkitt淋巴瘤/白血病 诊断后应进行预治疗，防止肿瘤溶解综合征的发生。 预治疗方案： 糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)口服或静脉 用，连续35天。可以和环磷酰胺（CTX）联合应用(20 0mg/m2/d，静脉滴注，连续35天)。
• 确诊急性淋巴细胞白血病(Ph阴性或Ph阳性)：
(B)可以含有Ara-C(标准剂量或大剂量)为基础的方案。 (C)可以继续应用含L-ASP的方案。 (D)缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化一 次。
(3)干细胞移植： 有合适供体的患者(尤其是高危/极高危患者、MRD持续阳
性的标危组患者)建议行异基因干细胞移植。 无合适供体的高危组患者(尤其是MRD持续阴性者)、标危
皮质T-ALL(T-III) 成熟T-ALL(T-IV)
CD7+ CD2+和/或CD5+ 和/或CD8+ CD1a+ 膜CD3+，CD1a-
3．伴髓系抗原表达的ALL(My+ALL) 表达1或2个髓系标记，但又不满足混合表型急性白血病
的诊断标准。
2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤的分类关于前体淋巴 细胞肿瘤的具体分型
(三)．Ph阴性急性淋巴细胞白血病(Ph--ALL)的治疗
NCCN2012关于Ph-ALL诱导治疗意见
• 年青成人和青少年(AYA)：临床试验或参考儿童方案的 多药化疗。(如GRAALL2003、CCG-1961、CALGB10403、P ETHEMAALL-96方案等)——VDLP、VDCLP
维持治疗期间应尽量保证3-6个月复查一次：血常规 、骨髓象、染色体核型和/或融合基因(BCR/ABL)。
Allo-SCT后的Imatinib用药问题(讨论)
• MDACC：于移植后34天开始用药，平均用药剂量为100mg/d， 耐受性较非移植患者差。
有供体的患者可以在一定的巩固强化治疗后，尽 早行Allo-SCT；伊马替尼持续口服至行造血干细胞移 植。
Allo-SCT后应定期监测BCR/ABL融合基因表达， 伊马替尼至少应用至两次融合基因为阴性。
无供体、无条件或其他原因不能行Allo-SCT治疗者，继 续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。分子学阴性的 患者可选择ABMT，ABMT后的患者可予继续伊马替尼(无条件 者用干扰素)维持治疗。
(1)Ph/BCR-ABL阳性ALL治疗中可以不再应用门冬酰胺 酶。
(2)自第8天或第15天开始加用酪氨酸激酶抑制剂(如伊马 替尼等)，伊马替尼用药剂量400mg-600mg/日，持续应用。
若粒细胞缺乏(尤其是0.2x109/L)持续时间较长(超过1 周)、出现感染发热等并发症时，可以临时停用伊马替尼，以 减少患者的风险。
无条件应用伊马替尼者按计划化疗，化疗结束后予干扰 素为基础的维持治疗。
CNSL的预防治疗参考一般ALL患者。
• 维持治疗 可以应用伊马替尼治疗者，用伊马替尼维持治疗(可
以联合VCR、糖皮质激素，至CR后2年)。 不能坚持伊马替尼治疗者，采用干扰素(可以联合VC
R、糖皮质激素)维持治疗，300万单位/次，1次/隔日(可 以联合VCR、糖皮质激素)，缓解后至少治疗2年。
组患者可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行自体干细胞移植 (ABMT)。ABMT后的患者应继续予一定的维持治疗。
无移植条件的患者、持续属于低危组的患者可继续巩固 强化治疗。
• 维持治疗 ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案： 6-巯基嘌呤(6-MP) 60-100mg/m2每日一次， MTX 15-30mg/m2每周一次。
在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物(包括糖皮 质激素、长春新碱、门冬酰胺酶)的应用。
(A)一般应含有HD-MTX方案：MTX 1-3.0g/m2(B-ALL，TALL 可以用到5g/m2)。应用HD-MTX时应争取进行血清MTX浓 度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，解救至血清MTX浓度 0.1µmol/L(至少应低于0.25 µmol/L)可停止解救。
• 40-64岁：临床试验或多药化疗。(如CALGB8811、Hyper -CVAD、MRC UKALLXII/ECOG2993等)
• 65岁：临床试验、或多药化疗、或糖皮质激素。
共识推荐
• 诱导治疗
至少应予长春新碱(VCR)或长春地辛、蒽环/蒽醌类 药物(如柔红霉素-DNR、去甲氧柔红霉素-IDA、阿霉素、 米托蒽醌等)、糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)为基 础的方案(VDP)诱导治疗。
注意： (1)6-MP晚上用药效果更好，可以用硫鸟嘌呤(6-TG)替
代6-MP。维持治疗期间应注意监测血常规和肝功能。 (2)ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单
独连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进行。 (3)自取得完全缓解后总的治疗周期至少2年。
ALL治疗推荐参考方案
• 中国成人急性淋巴细胞白血病协作组(CALLG)——CALLG-20 08治疗方案
(2)单次应用CTX剂量较大时(超过1g)可以予美司钠解 救。
(3)诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3 周的治疗。诱导治疗第28(7)天判断疗效，未能达CR的患 者进入挽救治疗。
中国成人急淋CALLG-2008方案多中心研究初步结果报告
诱导治疗反应
• 共574例非Birkitt淋巴 瘤/白血病ALL患者
Burkitt淋巴瘤/白血病的预后不良因素包括： 年龄偏大 体能状况差 疾病晚期(III期以上) 骨髓(尤其是外周血出现原始细胞)或中枢神
经系统受累 乳酸脱氢酶(LDH)增高等。
二.成人ALL的预后分组
(1)标危组—年龄35岁，白细胞计数B-ALL3 0109/L、T-ALL100109/L，4周内达CR。
• VD(I)CP±L为基础的诱 导方案。
• 化疗相关死亡率为1% • 1疗程总体CR率为90.1% • NR患者中共19例退组，
退组率为3.2%
非Ph+ALL CR 89.8%
+L-AsP CR 90.5%
-L-AsP CR 82.8%
Ph+ALL CR 90.9%
+TKI CR 96.3%
-TKI 82.2%
关抗原CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6。CD5、CD23、Td T阴性，BCL2阴性。
(3)遗传学：t(8;14)(qபைடு நூலகம்4;q32)-MYC/IgH改变或较少 见的t(2;8)(p12;q24)-Ig/MYC或t(8;22)(q24; q11)-MY C/Ig
形态学、遗传学、免疫表型三项指标均不能作为Bu rkitt淋巴瘤/白血病的金标准，不能仅依据一项指标诊断， 而应综合考虑多项指标确诊。(WHO2008提示)
(四)．Ph阳性急性淋巴细胞白血病的治疗(Ph+-ALL)
• 诱导治疗：
(一)非老年(年龄55岁)Ph+-ALL的治疗
和一般Ph阴性 ALL一样，建议予VCR或长春地辛、蒽 环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案(VDP)诱导治疗 ；鼓励进行临床研究。
一旦融合基因或染色体核型/FISH证实为Ph/BCR-ABL阳 性ALL则进入Ph＋-ALL治疗序列：
1. B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(NOS，不另做分类) 2. 伴重现性细胞遗传学异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 3. T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤/白血病： (1)细胞形态学—典型BL；变异型：浆细胞样BL和不
典型Burkitt/Burkitt样。 (2)免疫表型—细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相
推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶(L-ASP)组成的V DCLP方案，鼓励开展临床研究。
诱导治疗中： (1)蒽环/蒽醌类药物：可以连续应用(连续2-3天；第
1、3周，或仅第1周用药)；也可以每周用药一次。 用药参考剂量：DNR 30-60mg/m2/d2-3天、IDA 8
-12mg/m2/d 2-3天、米托蒽醌(Mitox)6-10mg/m2/d2-3天 (5mg/支；如果为2mg/支，剂量调整为6-8mg/m2/d)。