肝硬化腹水病历范文

肝硬化腹水病历范文
患者基本信息：
姓名：王某
性别：男
年龄：56岁
就诊日期：2022年6月8日
主诉：
腹部明显肿胀，伴有乏力、食欲不振，尿量减少，大便黏稠，持续数周。

病史回顾：
患者王某于五年前被诊断为肝硬化，曾经积极接受治疗并长期服用利尿剂、抗生素等药物维持，但近期症状加重，特别是腹部明显肿胀，无法缓解。

体格检查：
一般情况：患者精神欠佳，乏力，面色苍白，皮肤黄染。

腹部检查：腹部呈巨大膨胀，腹壁紧张，腹肌紧缩，腹水明显。

腹部触诊呈移动性浊音，并有触及边缘不规则的肝脏。

其他检查：血常规显示红细胞计数、血红蛋白和血小板计数下降，肝功能异常，血清白蛋白水平降低。

腹部B超显示明显腹水积聚。

初步诊断：
肝硬化腹水
治疗计划：
1. 停用利尿剂和抗生素，并予以适当的药物治疗以改善肝功能。

2. 进一步评估患者的病情，包括肝功能、腹水量、血常规等指标。

3. 进行腹水穿刺，抽取腹水进行生化分析，并进行细菌培养和药敏试验。

4. 根据腹水生化分析结果，进行适当的腹水引流治疗，缓解腹部肿胀。

5. 予以营养支持，保持充足的蛋白质摄入，维持肝功能稳定。

6. 腹水引流后，密切观察患者的病情变化，监测肝功能、腹水量等指标的变化。

7. 长期随访，根据患者的病情进行个体化的治疗方案。

预后：
肝硬化腹水是一种严重的疾病，预后较差。

患者需要长期接受治疗和护理，注意饮食控制、避免饮酒等因素的刺激，积极配合医生进行治疗和康复训练。

同时，定期进行复查和随访，及早发现并处理并发症，可以改善患者的生活质量和预后。

结语：
肝硬化腹水是一种常见且严重的疾病，对患者的健康和生活产生了
重大影响。

及早发现、早期干预和规范治疗是改善预后的关键。

患者及家属应积极配合医生的治疗，同时也要注意日常的护理和生活方式的调整，以提高疾病的控制效果和生活质量。