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医院质控分析报告
目录
第一部分医院质量与安全管理指标 (2)
1 .质量与安全主要指标统计 (2)
2 .主要业务指标统计 (3)
第二部分医疗病案质量 (4)
1.医疗安全 (4)
2.科室会诊 (5)
3.输血质量 (5)
4.产科质量 (6)
5.科室管理 (6)
6.病案管理 (6)
7.其他扣款明细 (10)
8.下月整改要求 (10)
9三部分药事管理 (11)
10部分护理质量 (16)
11部分院感质量 (23)
12部分消防安全管理 (28)
13部分综合质量评分及考核 (29)
第一部分医院质量与安全管理指标
二、主要业务指标统计
（-）全院完成情况
（二）临床科室完成业务量
第二部分医疗、病案质量
一、医疗安全
1.本月投诉2例（外科）。

投诉科室：外科；投诉事由：术后并发症1例，收费项目不统一引发1例。

2.医疗安全（不良）事件共上报22例。

其中：护理类11例（跌倒1例，尿管拔出受阻1例，压疮上报2例，难免压疮预报7例）;药品不良反应上报3例。

3.危急值：11.1・11.30医技科室共报告并登记47例（检验科45例，放射科1例，内一科1例）；临床科室共登记处理47例（内一科26例（门诊5例），内二科15例,外科4例（门诊1例），中医科2例。

抽查部分危急值处理及交班情况：
各临床科室接危急值报告后均能及时登记及规范处理，病程有记录,交班本上大部分有交接记录，外科应加强危急值的交接班记录。

二、科室会诊
4月院内科间会诊共计68人次。

综述如下：
1.中医科会诊30次，针灸理疗科会诊29次，其他科间会诊9次。

2.内一科请会诊14人次，内二科请会诊35人次，外科请会诊16人次，妇产科请会诊1人次，理疗科请会诊2人次。

3.抽查部分病历情况如下：
41）个别医生申请会诊无医嘱；
52）个别医生请会诊无病程录；
63）仍有个别医生请会诊医嘱不准确：如“会诊”，未注明请“XX科会诊”。

三、输血质量
本月全院共使用红细胞悬液49.5U:内一科31.5U,内二科14U,外科4U,妇产科OU;共使用冰冻血浆IOOOm1:内一科60Om1,外科400m1;单采血小板1U（内一科）。

7检查输血病历9份：内一科5份，内二科3份，外科1份。

检查情况如下：
1 .输血同意书：①输血前检查项目不全；②空项。

2 .输血后效果评价不及时。

3 .输血指征掌握不严。

四、产科质量
五、科室管理
1 .个别科室管理卷未分类整理。

2 .质控活动:多数科室有质控活动记录，但个别科室缺印证资料，对
上月存在的问题整改未有效落实，科内业务指标未统计或统计不全。

4 .三基训练:多数科室有业务学习相关资料，但不规范，且实际学习效果不佳。

5 .疑难病例讨论：多数科室有讨论，但讨论深度需要加强。

6 .多数科室对出院患者有随访但无相关资料。

7 .个别科室临床路径的开展重视度不够。

六、病案管理
（一）住院病历
本月共抽查归档病历17份，在架病历41份，监管运行病历356份，翻阅归档前病历673份。

1 .抽查部分运行病历:
2 .抽查部分归档病历：
抽查部分病案得分及问题见附件。

3 .本月死亡病例：
抽查部分病案得分及问题见附件。

（二）门、急诊
1 .经抽查，本月大多数科室医生能及时书写门诊病历，外科较前有所好转，但个别医生仍需要加强。

2 .门、急诊科室要认真执行首诊负责制，根据患者情况及时完成会诊及相关记录。

（三）本月转诊、转院情况
通过急诊科转诊共14例。

其中急诊科转诊8例，内一科2例、妇产1科、外科3例。

七、其他扣款明细
八、下月整改要求
1 .逐步清理科室台账，进行分类管理。

2 .各科室认真开展质控活动，并完善相关资料。

3 .质控成员：对已离开本科室的质控员，应及时补充、更换。

4 .各科室加强本专业的业务学习和考核。

5 .加强病历各环节的监管。

6 .进一步加强患者知情告知。

7 .增强工作责任心、严格遵守诊疗规范，保障医疗安全。

第三部分药事管理
二、日常巡查情况
1 .内2科：（1）注射用丹参酮IIA磺酸钠需避光输注，未使用避光输液器。

（2）输液单上记录输注茶碱+泼尼松龙输注时间为8:30-8:40,存在安全隐患。

2 .五官科：门诊五官科庆大霉素注射液、地塞米松注射液全部裸瓶，无包装，存在安全隐患。

3 .中药房：（1）操作间温、湿度记录到11月28日，11月29日-12月4日未记录。

（2）大部分饮片装斗后未留原包装。

（3）抽查饮片处方100张，不合格处方2张，处方合格率98%o不合格处方均为前记缺项（未写诊断）。

4 .库房：库房温湿度10月28日下午・31日均未记录；冰箱温度
10月29・31日均未记录。

5 .西药房：（1）药柜上偶有个别药品在上架时未按照效期先后上架。

（2）抽查320张处方，不合格2张，处方合格率99.4%.不合格处方：103062.103069,无诊断，返回医师处修改。

三、药品、耗材近效期公示
四、合理用药督查情况
（一）2019年11月抗菌药物、中成药超常使用预警情况
2 .注射用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液250m1:0.5:2.25g科室及个人使用情况排名
注射用美洛西林钠舒巴坦钠科室及个人使用情况排名
（二）中成药使用情况
五、扣款明细表
六、上月整改情况
1 .除内1科外的其他几个临床科室药品不良反应监测工作仍然不够
重视。

2 .中药房人员处方完整性审核有待加强，11月出现两张未写诊断的处方。

七、本月整改要求
1 .中药房处方仍然出现2张诊断空白，中药房人员在处方审核方面有待加强。

2 .临床活血化瘀、喽诺酮、维生素类药物，需要避光输注，必须执行避光输注。

3 .加强药品不良反应监测上报工作。

第四部分护理质量
一、日常巡查情况
二、质控检查情况
（-）输血病历
（二）运行、归档病历
（≡）优质护理
（六）夜查房:
•—∙、'J U
1 .病区整洁度有所提高。

2 .急救车清洁、整齐。

3 .急救药品、一次性耗材无过期失效。

四、整改措施
1 .外送各护士长外出进修学习；护理部利用护士长例会、护理质量与安全管理委员会等进行护理管理相关培训；日常检查中发现问题及时反馈各临床科室，并出谋划策提高解决问题和管理能力，各科室按要求进行原因分析并整改，进行持续改进记录。

2 .各科室护士长根据科室实际情况，明确各级岗位职责和拟定各班工作流程，梳理科室常见疾病的护理程序，强化培训，要求人人知晓并掌握。

3 .科室需加强护士的培训及考核，特别是专科疾病、应急预案、危急值、护理文书书写规范等相关内容，树立风险防范意识。

护土长要加大检查力度，完善奖惩机制。

4 .组织学习护理质控标准，要求人人掌握标准，工作中以标准为指南严格自律，护士长/质控组长检查时以标准为客观评价，加强跟踪检查力度。

5 .护理人员加强责任心，认真落实护理安全措施，护士长要加强跟踪检查力度。

6 .护士长要合理进行人员安排，责任护士要做好病人的各项护理工作，将责任制整体护理落实到实处。

7 .护理人员认真学习优质护理服务工作相关内容，领会优质护理服务工作精
神，更好的应用于临床护理工作中。

8 .强化病区管理，落实到人到班，加强与保洁人员的沟通，并且在整个住院过程中动员患者及家属共同参与管理，护士长加大监管力度。

五、下月工作计划
1 .专项检查：科室资料督查（人员资料、三基三严培训及考核、查房、护理不良事件及压力性损伤的分析、质控管理等）。

2 .督查项目：病区管理、优质护理、医院感染、急救车、仪器设备操作（吸痰器
使用及维护）、护理文书书写等。

3 .培训：12月18日（康复科）：实习（见习）生、低年资护士培训。

4 .护理查房：12月第三周（康复科）。

5 .护理安全：12月20日（全院护士）。

6 .科室进行年终护理质量自查及做好迎检准备工作。

六、本月扣款
第五部分院感质量
一、整体情况
1.院感管理H作较上月差。

2,本月院感病例1例，报告科室：妇产科，产褥感染；职业暴露1例：报告科室，内一科；余无漏报。

3 .一次性物品存在过期现象。

4 .医疗废物处置不规范、未按文件相关要求执行。

5 .无菌技术操作不规范。

二、亮点工作
1 .定期开展医院感染质量自查工作，有总结分析和持续改进记录表。

2 .妇产科、康复科床单元整齐。

三、日常工作汇总（-）环境学监测
（三）尿管目标性监测情况
本月监测病例51份，检查尿常规47人，其中年龄最大97岁，最
小18岁；其中46例为本院置管，带管入院5例。

（四）医院感染病例统计
注：本月院感病例1例（妇产科产褥感染）；职业暴露1例（内一科）；余无漏报。

出院人数含新生儿20人。

（五）标本送检阳性率、多重耐药菌检出率
（六）手术部位目标性监测（部分I类切口及剖宫产）
本月手术情况：本月手术共计56例。

外科29例，五官科5例，肛肠科3例，妇产科19例：剖宫产11例，顺产5例，妇科3例。

I类切□14例;切口甲级愈合率为85%o
（七）医务人员手卫生依从率
11月总共监测人数113人次，观察例次148个时刻，洗手例次60
例次，其中正确时刻36例次。

手卫生依从性为41%,正确率60%o
四、日常巡查情况
五、其他不足
1 .全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制度普遍不得力，存在院内交叉感染的隐患。

2 .目标性监测管理不到位。

3 .科内院感培训落实不到位，负责人日常H作监督力不规范，责任心不强。

六、整改措施
1 .加强护士消毒隔离观念。

2 .加强院感管理工作，规范各种记录，责任到个人。

3 .加强目标性工作的管理，按时完成登记上报工作。

4 .加强病区环境管理，保持病区环境及工作间的清洁与整洁。

5 .加强一次性物品的管理。

6 .加强无菌技术操作规范。

七、下月工作计划
1 .安排年终院感工作检查，进行院感工作年终总结。

2 .重点准备卫计委年终质量检查。

3 .制定2023年工作计划及培训计划。

八、本月扣款
第六部分消防安全管理
一、本月检查情况
1 ,各科室每日防火巡查认真落实，按时记录。

2 .各科室消防设施、灭火器检查封条完好，在有效期内；疏散引导箱内物品完好，均处于应急状态，各种记录台账及时。

3 .全院消防通道及安全出口通畅。

4 .各科室危化品有标识，分类放置，使用台账记录正确及时。

5 .抽问急诊科、妇产科、内二科等消防安全知识掌握较好。

第七部分综合质量评分及考核一、综合质量评分
二、本月奖惩情况
（-）质量检查综合奖妇产科：500元（二）扣罚（单位：元）。