呼吸机相关性肺炎集束化护理PPT教案
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VAP预防与控制
1.
口腔理
2
选择性消化道
.
脱污染
3
控制气管导管生
.
物被膜
4
防止口咽部分泌物
.
吸入
5
改进营养支持
.
治疗
6
预防应激相关胃黏
.
膜损伤
7 .
减少外源性感染
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口腔护理
口腔护理能降低VAP的研究很少。只一例
第
研究应用氯己定（洗必泰）冲洗能降低
一
VAP;而且仅限于术前。因此新指南中没
3. 声门下分泌物的引流（subglottic secretion
drainage,SSD） 气管插管患者的声门下与气管导管 气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液 被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文 献报道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与 气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在3~15ml 左 右。应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该 分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、 流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率。
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第36页/共62页
第37页/共62页
纤维支气管镜的清洗要在专用的清洗槽内 清洗消毒。
第38页/共62页
第39页/共62页
第40页/共62页
减少外源性感染措施
呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。最近美国医 院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上 更换1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两 天或更长时间更换1次管道，并不增加VAP的发生率， 反而轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以 2～7天更换一次为宜。但以上研究大多是在
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SDD方法特点
1. 抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆 菌属的细菌
2. 粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的 抗生素浓度
3. 必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌 活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗 菌药物本身的作用。
4. 具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，药 物不易被胃肠道内容物灭活
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减少外源性感染措施
医务人员 的 手常有革兰阴 性杆菌和金葡 菌的定植，医 务人员在接触 患者后手上所 带病原菌的量 可达 100万~1 亿 ，若不洗 手极有可能导 致病原菌在患 者之间的传播 定植，并可通
过吸痰或其 他操作致使细 菌进入下呼吸
道引起VAP
在ICU，能严 格遵守洗手制 度的医务人员 仅约40％。为 鼓励洗手，医 院应提供方便 的自来水装置 及洗手的其它 设备（如烘干 器）， 并指 导医务人员正
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微生物学诊断
细菌浓度 CFU/ml CFU/ml CFU/ml
PSB： ＞103 BAL： ＞ 104 ETA: ＞ 106
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下 的多形核白细胞不少于25个，上 皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
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微生物学诊断
革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致VAP的主 要致病菌，60%为需氧GNB，依次为：铜 绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、 克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革 兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。
第24页/共62页
防止口咽部分泌物吸 入
1. 尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇 静剂、止咳剂
2.
胃腔病原菌是引起
气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。因此， 对接受机械通气患者如无反指征取半卧位抬高
30°~45°，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道
的简单有效方法。
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防止口咽部分泌物吸 入
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关键词
呼吸机相关性肺炎 集束化护理
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概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 有病原学证实
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一
第3页/共62页
呼吸机相关性肺炎
直到完全清除气囊上滞留物为止。 5.将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压
25~30cmH2O。
第28页/共62页
操作要点 在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，
产生高流速大通气量送气。 气囊在大通气量送气同时放气，在送气末
重新充气。
第29页/共62页
改进营养支持治疗方 法
营养不良是发病的危险因素之一， 营养支持治疗亦是危重病患者常规 治疗的一部分。从预防VAP发病的 角度来看，肠道喂养方法优于全肠 外营养。小肠喂养可最大限度减少 细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行， 并可维持正常肠道菌群平衡。因此 肠道喂养可预防感染。
鲍曼不动 杆菌
亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦
泛耐药 菌株
多粘菌素E
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疗程
• 常规14~21d • 近年研究显示短疗程
（8~15d）可减少抗菌药 使用和耐药性，不增加病 死率和感染复发率.
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什么是集束化护理？
第17页/共62页
集束化护理
集束化护理是指一系列有循证基础经临床 证实能提高患者预后的护理干预措施的集 合，它们的共同实施比单独执行更能有效 提高患者结局。
呼吸机相关性肺炎集束化护理
会计学
1
机械通气是ICU最常用的监护方法之一，由此而引起的呼 吸机相关性肺炎占机械通气并发症的90%。机械通气患者 一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达20%～ 70%。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加 病人的经济负担，因此，预防VAP的发生是ICU控制感染 的重要任务。
3. 可将胃管直接插入空肠，以 避免对胃液的碱化作用。
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预防应激相关胃黏膜 损伤
正常胃腔内ｐＨ值保持在1～2，当胃腔内ｐＨ值大于此 值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长， 许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20 ％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化 道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ2受体拮抗剂和硫糖 铝。一般认为这3类药物防治应激性溃疡的效果无显 著差别。但许多研究及Meta分析提示硫糖铝
嗜肺军团菌和真菌
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治疗
➢ 加强人工气道的湿化和痰 液的引流
➢ 早期恰当抗菌药物治疗
➢ 后期抗菌药物的调整，避 免抗菌药物过量和减少细 菌耐药
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耐药菌治疗
铜绿假单 胞菌
β内酰胺类（头孢） β联内酰合胺类氨联基合氨糖基苷糖苷类类（或氟庆喹大诺酮）类 或氟喹诺酮类（氧氟沙星）
它是由美国健康研究所首先提出来的，目 的在于帮助医务人员帮助患者提供尽可能 优化的医疗护理服务，是有效实践“循证 实践指南”的一种方法。
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集束化护理
一个集束化护理单元应该包括3~6个元素， 每个元素都应该是具体的、可操作的、并 被广泛认可的。但在临床中却没有被完全 贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些 措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同 一环境、相关事件内被实施。其中每一项 措施或整体集束的完成与否要有非常具体 的标准，可以明确的用“是”或“否”回 答达标情况，同时，这些措施的实施过程 应具有明确的时间性、目标性和序贯性。
时以上，有危险因素)、体格检查 和X线胸片等
明确感染的病原微生物
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诊断方法
金标准： 组织病理学有炎症反
应 肺活组织培养微生物
阳性
临床诊断标准(常用）
临床肺部感染评分(CPIS)
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临床诊断标准
✓ 必要条件：胸片出现新 的浸润影
✓ 同时满足下列两项或两 项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰
防治方法与抗酸剂及Ｈ2受体拮抗剂相比， 可显著降低早发性VAP的发生率。若需要 防治应激性溃疡时应倡导优先选用硫糖铝。
第32页/共62页
减少外源性感染
近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使 用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降， 反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的 感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而 致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无 菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌 意识，特别注意以下几点。
无肺部基础疾病的神经科患者中进行的， 在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起 的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。
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减少外源性感染措施
呼吸机湿化器是应用热湿化原 理，温度应在50℃左右。较高 的温度可防止几乎所有病原菌 在湿化器中的定植和生长。但 许多医疗机构使用的湿化
器温度常偏低。一般应保持 在45℃～52℃之间为宜。
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临床肺部感染评分
指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、 X线胸片、氧合指数和痰液培养
总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断 标准
与金标准相比其敏感性为77%，特异性为 42%
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简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃
血白细胞， mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ ≥38.5 且 ≥39.0
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第27页/共62页
气流冲击法
操作流程 1.两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管
相连。 2.于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易
呼吸器（以患者潮气量2~3倍的通气量送气）。 3.同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器
送气末将气囊充气。 4.再次吸引口鼻腔内分泌物，可反复操作2~3次，
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营养支持治疗注意问 题
1. 喂养过程中提倡半卧位尽量 减少误吸；
2. 用小号胃管小量持续喂养， 避免返流，但这可能会使胃 液pH值升高，反而增加发 生VAP的危险。因此，为防 止胃液pH的过度增高，喂 养过程中可监测胃液pH值， 保持pH值在3.5以下，有条 件可用酸化的食物喂养:
38.4
≤ 38.9 或
≤36.0
≥4000且 <4000 或 ≤ 11000 > 11000
少量
中等
大量
脓性
PaO2/FiO2， mmHg
> 240 或 存在
ARDS
≤ 240 且无
ARDS
胸片
无浸润影 弥漫性 局灶性 注：总分为10分，CPI(S或≥斑5片分提示浸存润在VAP(机械通气情况下)
状)浸润
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减少外源性感染措施
3.患者及病原体携带者
呼吸道合胞病 毒（RSV）传播可引起暴 发流行，易累及患者和医 务人员，并较难控制。对 该病毒感染患者应采取隔 离措施，即便无条件也应 给患者戴口罩、帽子、穿 无菌隔离衣，此法可有效 阻止部分外源性医院内病 毒性性肺炎的流行。由于 某些致病菌特别是多重耐 药菌的感染给治疗带来困 难，患者病死率高。因此， 对MRSA、铜绿假单胞菌 感染的患者或带菌者，有 条件在积极治疗的同时应 予以隔离，耐万古霉素肠 球菌感染的患者第亦43页应/共当62予页
确洗手。
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减少外源性感染措施
2.共用器械的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、 雾化器等是VAP发生的又一重要传 播途径。 纤支镜检查后并发肺部感染的发 生率约0.5％～3.0％，部分与纤 支镜消毒不彻底有关。近年曾有 纤支镜检查引起肺结核交叉感染 的报道，我国是结核病高发区， 所以纤支镜的消毒方法应保证有 效地杀灭结核杆菌。
第12页/共62页
病原学
早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏 感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆 菌和粘质沙雷杆菌)
晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能 是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、 产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动 杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食 单胞菌，以及MRSA、MRSE等
有口腔护理的推荐
调查表明大多数护士使用泡沫拭子
第
而不是牙刷给气管插管病人进行
二
口腔护理
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选择性消化道脱污染
选择性消化道脱污染（selectiv digestive decontamination,SDD）：通过 局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠 道的条件致病性需氧微生物，避免 其移行和易位，切断医院内感染的 病原菌来源，从而预防VAP的发病。
可分为两类，即早发和晚发。 前者指机械通气4天内发生的。 后者指5天后发生的。
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发病机制
✓ 上呼吸道和胃腔内定植菌的 误吸
✓ 吸入含有细菌的微粒 ✓ 血行感染 ✓ 由周围脏器直接感染而来 ✓ 气管导管细菌生物被膜(BF)
的形成
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诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小
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控制气管导管生物被 膜的形成
气管导管表面的细菌生物被膜
（biofilm,BF）BF是VAP发生和病
情反复的重要原因之一，临床应创造 条件尽早拔除气管导管，以减少管内 外BF的形成。国外有人从事抗定植材 料的研究，但目前由这种材料制成的 导管尚未面世。有报道大环内酯类 （14-元环或者说5-元环）抗生素可抑 制BF的形成，破坏已形成的BF，可 考虑全身或局部应用该药，控制细菌 BF形成，以减少VAP的发病。
VAP预防与控制
1.
口腔理
2
选择性消化道
.
脱污染
3
控制气管导管生
.
物被膜
4
防止口咽部分泌物
.
吸入
5
改进营养支持
.
治疗
6
预防应激相关胃黏
.
膜损伤
7 .
减少外源性感染
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口腔护理
口腔护理能降低VAP的研究很少。只一例
第
研究应用氯己定（洗必泰）冲洗能降低
一
VAP;而且仅限于术前。因此新指南中没
3. 声门下分泌物的引流（subglottic secretion
drainage,SSD） 气管插管患者的声门下与气管导管 气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液 被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文 献报道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与 气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在3~15ml 左 右。应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该 分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、 流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率。
第35页/共62页
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纤维支气管镜的清洗要在专用的清洗槽内 清洗消毒。
第38页/共62页
第39页/共62页
第40页/共62页
减少外源性感染措施
呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。最近美国医 院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上 更换1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两 天或更长时间更换1次管道，并不增加VAP的发生率， 反而轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以 2～7天更换一次为宜。但以上研究大多是在
第22页/共62页
SDD方法特点
1. 抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆 菌属的细菌
2. 粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的 抗生素浓度
3. 必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌 活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗 菌药物本身的作用。
4. 具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，药 物不易被胃肠道内容物灭活
第33页/共62页
减少外源性感染措施
医务人员 的 手常有革兰阴 性杆菌和金葡 菌的定植，医 务人员在接触 患者后手上所 带病原菌的量 可达 100万~1 亿 ，若不洗 手极有可能导 致病原菌在患 者之间的传播 定植，并可通
过吸痰或其 他操作致使细 菌进入下呼吸
道引起VAP
在ICU，能严 格遵守洗手制 度的医务人员 仅约40％。为 鼓励洗手，医 院应提供方便 的自来水装置 及洗手的其它 设备（如烘干 器）， 并指 导医务人员正
第10页/共62页
微生物学诊断
细菌浓度 CFU/ml CFU/ml CFU/ml
PSB： ＞103 BAL： ＞ 104 ETA: ＞ 106
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下 的多形核白细胞不少于25个，上 皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
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微生物学诊断
革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致VAP的主 要致病菌，60%为需氧GNB，依次为：铜 绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、 克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革 兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。
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防止口咽部分泌物吸 入
1. 尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇 静剂、止咳剂
2.
胃腔病原菌是引起
气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。因此， 对接受机械通气患者如无反指征取半卧位抬高
30°~45°，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道
的简单有效方法。
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防止口咽部分泌物吸 入
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关键词
呼吸机相关性肺炎 集束化护理
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概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 有病原学证实
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一
第3页/共62页
呼吸机相关性肺炎
直到完全清除气囊上滞留物为止。 5.将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压
25~30cmH2O。
第28页/共62页
操作要点 在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，
产生高流速大通气量送气。 气囊在大通气量送气同时放气，在送气末
重新充气。
第29页/共62页
改进营养支持治疗方 法
营养不良是发病的危险因素之一， 营养支持治疗亦是危重病患者常规 治疗的一部分。从预防VAP发病的 角度来看，肠道喂养方法优于全肠 外营养。小肠喂养可最大限度减少 细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行， 并可维持正常肠道菌群平衡。因此 肠道喂养可预防感染。
鲍曼不动 杆菌
亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦
泛耐药 菌株
多粘菌素E
第15页/共62页
疗程
• 常规14~21d • 近年研究显示短疗程
（8~15d）可减少抗菌药 使用和耐药性，不增加病 死率和感染复发率.
第16页/共62页
什么是集束化护理？
第17页/共62页
集束化护理
集束化护理是指一系列有循证基础经临床 证实能提高患者预后的护理干预措施的集 合，它们的共同实施比单独执行更能有效 提高患者结局。
呼吸机相关性肺炎集束化护理
会计学
1
机械通气是ICU最常用的监护方法之一，由此而引起的呼 吸机相关性肺炎占机械通气并发症的90%。机械通气患者 一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达20%～ 70%。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加 病人的经济负担，因此，预防VAP的发生是ICU控制感染 的重要任务。
3. 可将胃管直接插入空肠，以 避免对胃液的碱化作用。
第31页/共62页
预防应激相关胃黏膜 损伤
正常胃腔内ｐＨ值保持在1～2，当胃腔内ｐＨ值大于此 值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长， 许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20 ％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化 道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ2受体拮抗剂和硫糖 铝。一般认为这3类药物防治应激性溃疡的效果无显 著差别。但许多研究及Meta分析提示硫糖铝
嗜肺军团菌和真菌
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治疗
➢ 加强人工气道的湿化和痰 液的引流
➢ 早期恰当抗菌药物治疗
➢ 后期抗菌药物的调整，避 免抗菌药物过量和减少细 菌耐药
第14页/共62页
耐药菌治疗
铜绿假单 胞菌
β内酰胺类（头孢） β联内酰合胺类氨联基合氨糖基苷糖苷类类（或氟庆喹大诺酮）类 或氟喹诺酮类（氧氟沙星）
它是由美国健康研究所首先提出来的，目 的在于帮助医务人员帮助患者提供尽可能 优化的医疗护理服务，是有效实践“循证 实践指南”的一种方法。
第18页/共62页
集束化护理
一个集束化护理单元应该包括3~6个元素， 每个元素都应该是具体的、可操作的、并 被广泛认可的。但在临床中却没有被完全 贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些 措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同 一环境、相关事件内被实施。其中每一项 措施或整体集束的完成与否要有非常具体 的标准，可以明确的用“是”或“否”回 答达标情况，同时，这些措施的实施过程 应具有明确的时间性、目标性和序贯性。
时以上，有危险因素)、体格检查 和X线胸片等
明确感染的病原微生物
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诊断方法
金标准： 组织病理学有炎症反
应 肺活组织培养微生物
阳性
临床诊断标准(常用）
临床肺部感染评分(CPIS)
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临床诊断标准
✓ 必要条件：胸片出现新 的浸润影
✓ 同时满足下列两项或两 项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰
防治方法与抗酸剂及Ｈ2受体拮抗剂相比， 可显著降低早发性VAP的发生率。若需要 防治应激性溃疡时应倡导优先选用硫糖铝。
第32页/共62页
减少外源性感染
近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使 用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降， 反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的 感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而 致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无 菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌 意识，特别注意以下几点。
无肺部基础疾病的神经科患者中进行的， 在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起 的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。
第41页/共62页
减少外源性感染措施
呼吸机湿化器是应用热湿化原 理，温度应在50℃左右。较高 的温度可防止几乎所有病原菌 在湿化器中的定植和生长。但 许多医疗机构使用的湿化
器温度常偏低。一般应保持 在45℃～52℃之间为宜。
第8页/共62页
临床肺部感染评分
指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、 X线胸片、氧合指数和痰液培养
总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断 标准
与金标准相比其敏感性为77%，特异性为 42%
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简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃
血白细胞， mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ ≥38.5 且 ≥39.0
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第27页/共62页
气流冲击法
操作流程 1.两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管
相连。 2.于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易
呼吸器（以患者潮气量2~3倍的通气量送气）。 3.同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器
送气末将气囊充气。 4.再次吸引口鼻腔内分泌物，可反复操作2~3次，
第30页/共62页
营养支持治疗注意问 题
1. 喂养过程中提倡半卧位尽量 减少误吸；
2. 用小号胃管小量持续喂养， 避免返流，但这可能会使胃 液pH值升高，反而增加发 生VAP的危险。因此，为防 止胃液pH的过度增高，喂 养过程中可监测胃液pH值， 保持pH值在3.5以下，有条 件可用酸化的食物喂养:
38.4
≤ 38.9 或
≤36.0
≥4000且 <4000 或 ≤ 11000 > 11000
少量
中等
大量
脓性
PaO2/FiO2， mmHg
> 240 或 存在
ARDS
≤ 240 且无
ARDS
胸片
无浸润影 弥漫性 局灶性 注：总分为10分，CPI(S或≥斑5片分提示浸存润在VAP(机械通气情况下)
状)浸润
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减少外源性感染措施
3.患者及病原体携带者
呼吸道合胞病 毒（RSV）传播可引起暴 发流行，易累及患者和医 务人员，并较难控制。对 该病毒感染患者应采取隔 离措施，即便无条件也应 给患者戴口罩、帽子、穿 无菌隔离衣，此法可有效 阻止部分外源性医院内病 毒性性肺炎的流行。由于 某些致病菌特别是多重耐 药菌的感染给治疗带来困 难，患者病死率高。因此， 对MRSA、铜绿假单胞菌 感染的患者或带菌者，有 条件在积极治疗的同时应 予以隔离，耐万古霉素肠 球菌感染的患者第亦43页应/共当62予页
确洗手。
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减少外源性感染措施
2.共用器械的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、 雾化器等是VAP发生的又一重要传 播途径。 纤支镜检查后并发肺部感染的发 生率约0.5％～3.0％，部分与纤 支镜消毒不彻底有关。近年曾有 纤支镜检查引起肺结核交叉感染 的报道，我国是结核病高发区， 所以纤支镜的消毒方法应保证有 效地杀灭结核杆菌。
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病原学
早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏 感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆 菌和粘质沙雷杆菌)
晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能 是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、 产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动 杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食 单胞菌，以及MRSA、MRSE等
有口腔护理的推荐
调查表明大多数护士使用泡沫拭子
第
而不是牙刷给气管插管病人进行
二
口腔护理
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选择性消化道脱污染
选择性消化道脱污染（selectiv digestive decontamination,SDD）：通过 局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠 道的条件致病性需氧微生物，避免 其移行和易位，切断医院内感染的 病原菌来源，从而预防VAP的发病。
可分为两类，即早发和晚发。 前者指机械通气4天内发生的。 后者指5天后发生的。
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发病机制
✓ 上呼吸道和胃腔内定植菌的 误吸
✓ 吸入含有细菌的微粒 ✓ 血行感染 ✓ 由周围脏器直接感染而来 ✓ 气管导管细菌生物被膜(BF)
的形成
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诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小
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控制气管导管生物被 膜的形成
气管导管表面的细菌生物被膜
（biofilm,BF）BF是VAP发生和病
情反复的重要原因之一，临床应创造 条件尽早拔除气管导管，以减少管内 外BF的形成。国外有人从事抗定植材 料的研究，但目前由这种材料制成的 导管尚未面世。有报道大环内酯类 （14-元环或者说5-元环）抗生素可抑 制BF的形成，破坏已形成的BF，可 考虑全身或局部应用该药，控制细菌 BF形成，以减少VAP的发病。