某医院病案归档情况分析

某医院病案归档情况分析
李少玲
【摘要】目的对2016年出院病案归档情况进行回顾性分析,探索加强病案归档管理的措施.方法从我院电子病历系统中导出2016年43个病区85735份出院病案
的签收数据,运用EXCEL对出院数据进行对比统计,并用SPSS对我院归档情况进行统计分析.结果全年出院病案的3个工作日归档率为74.94％,7个工作日归档率为91.93％.自2016年7月采取改进措施后,病案归档情况明显改善,下半年3个、7
个工作日归档率分别为81.35％,94.23％.结论提高病案及时归档率的措施关键是医院病案管理制度的完善及落实,以及医院管理层、各临床科室对病案管理的重视程度.
【期刊名称】《中国医院统计》
【年(卷),期】2018(025)001
【总页数】3页(P62-64)
【关键词】病案归档;迟归;措施
【作者】李少玲
【作者单位】516000 惠州市中心人民医院
【正文语种】中文
病案的需求范围随着社会的发展、法制的完善以及人们法律意识的增强进一步扩大，不仅是预防、医疗、教学、科研、学术交流和医院管理的重要资料，也是处理医疗
纠纷、医疗保险、伤残和司法鉴定等的重要依据[1]。

病案若不能及时归档将影响
病案的查阅、借阅、鉴定、编目、统计、考核，甚至对医疗质量管理和学科建设造成严重影响[2]。

因此，提高病案归档率不仅是医院等级评审的需要，更是提高医
院科学管理水平的重要决策[3]。

我院是一家大型综合医院，每月归档病案约7
000份左右，病案回归不及时一直是病案室的工作难点，2016年7月实施新的病历回收制度以来，病案及时归档率明显提高，各科室迟交病历数显著减少，在病案管理工作中取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 资料来源
从我院电子病历系统导出2016年各科室出院病历的归档数据。

我院自2013年开始使用首页条码对病历进行示踪管理，文中所有原始数据均来自医院信息系统，数据客观，真实，可靠。

1.2 方法
1.2.1 标准：三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)4.27.2.6条，保持病案的可获得性。

患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科室达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%，此为A级标准；出院病历在3个工作日之内回归
病案科达≥90%，此为B级标准；出院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%为C级标准。

依据C级标准制定我院的病历回收管理制度。

1.2.2 指标定义：3(7)个工作日归档率=出院后3(7)个工作日内回归病案室的病历
数/同一时期内的出院病历数。

出院当天和回收当天只计其一，如2016年11月1日出院，3个工作日内为11月4日之前，7个工作日内为11月10日之前。

1.3 数据统计分析
采用Excel对数据进行编辑及制作统计图表，运用SPSS软件对数据进行统计分析。

2 结果
2.1 2016年病案归档总体情况
2016年共计归档85 735份病案，3、7个工作日内回归病案室的病历数分别是
64 251份、78 814份，3、7个工作日归档率为74.94%、91.93%。

归档时间最短出院后一天，最长出院后26天。

归档时间为出院后20天以上的病历43份，
占总出院病历0.05%，其中有36份为死亡病历，出院科室多分布在ICU、儿童重症病区、急诊ICU、神经外科、胃肠外科、肿瘤内科及心血管内科等。

2.2 病案归档分月情况
2016年各月的病历归档情况如表1。

从全年来看，7个工作日内的归档率已达三
级综合医院评审标准中的C级标准，但3个工作日内归档率都比较低，与三级综
合医院评审标准中的B级有一定差距。

2016年上半年3、7个工作日内归档率分
别是68.58%，89.64%，下半年3、7个工作日内归档率分别是81.35%，
94.23%。

可以看出，2016年7月实施新的病历回收制度后，3、7个工作日内归档率都有明显升高。

表1 2016年病历归档情况表月份出院人数3个工作日内归档份数3个工作日内归档率/%7个工作日内归档份数7个工作日内归档率/%17 4904 87265.056 64888.7625 3123 66769.034 31981.3137 9695 70671.607 28891.4547 6645 40570.527 05292.0157 5835 03466.396 74288.9166 9814 80368.806 49793.0777 3265 40773.816 67191.0687 4775 65575.636 89092.1596 9075 44078.766 39492.57106 6575 61084.276 26794.14117 0766 05685.596 84996.79127 2936 59690.447 19798.68合计85 73564 25174.9478 81491.93 2.3 病案归档分科情况
43个临床科室中，3个工作日归档率在90%以上的有五个科室，分别是烧伤外科、干部病区、呼吸内一区、产科一区和肝病内科。

7个工作日归档率90%以上的有
26个科室，98%以上的有烧伤外科，肝病内科，呼吸内科一区，干部病区，内分
泌科和普儿一区六个科室。

表2 病案归档分科情况表出院科室出院人数7个工作日归档率/%3个工作日归档率/%烧伤外科53299.2594.92肝病内科1 50898.8790.58呼吸内科一区1 51898.8192.09干部病区1 49898.6092.92内分泌科1 69898.1783.39普儿一区4 58798.1583.43产科一区1 89997.6390.68消化内科3 16996.6985.07神经内科3 48196.6485.15普儿二区2 72296.2981.26儿童重症病区31296.1579.17肿瘤内科5 71895.5179.47风湿免疫科1 65594.9882.54急诊综合病区1 41694.7781.92血液内科1 67094.0783.65肿瘤放疗科3 12793.9682.25小儿外科1 71493.7671.82呼吸内科二区1 03993.3680.65骨科一区1 45392.7080.80产科二区1 99392.32 72.75 耳鼻喉口腔科2 23891.5572.03肾内科2 68490.8074.63眼科中心3 95290.6171.20感染内科1 34990.4468.64泌尿外科二区1 14590.0466.03妇科5 12889.7473.73新生儿科1 52489.7063.71乳腺外科3 09589.6672.89肛肠外科1 90689.2458.34
续表2 病案归档分科情况表出院科室出院人数7个工作日归档率/%3个工作日归档率/%中医科1 12288.0675.40胸心外科1 10188.0160.31ICU10687.7446.23整形创伤外科1 61887.5865.88手足外科1 82987.2668.12心血管内科3 74785.9465.31骨科三区1 52385.2968.02骨科二区1 40984.3966.86肝胆外科1 70284.3765.92急诊重症病区20084.0063.50康复医学科68082.2164.41泌尿外科一区1 77682.0446.40胃肠外科20478.1543.12
3 讨论
医院病案不仅是患者就医的医疗记录档案，同时也是临床进行正确诊断、选择治疗及护理方案的科学依据，而且还是卫生统计机关资料来源的基础，随着医院信息化建设的发展，病案是完成国家卫生信息网络报表的基础[4]。

病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范[5]。

3.1 病案及时回收率偏低的原因
(1)主管部门监管力度不够[6]，病案室工作人员对病历回收奖惩措施落实不到位，
导致病历回收工作状况难以改善。

主管部门制定上交病历时限相对宽松，要求3
个工作日内回归病案室，但扣罚标准是7个工作日未归档率达到10%。

而且病案
室工作人员有时碍于情面或者怕得罪人，对迟交病历严重的科室只是做好催交以及登记工作，没有将奖惩措施落实到位。

(2)临床医务人员对病历及时归档的重要性认识不够[7]。

临床医生重诊疗工作，轻
病历书写，他们把工作重点放在病人的诊治工作上，导致病人出院时病历各项记录尚不完整，导致病案迟归。

(3)部分病理报告单和检查报告单延迟归档导致病案不能及时回归病案室。

各医院
普遍对医技科室检查报告逾期归档缺乏相应的问责制度，导致辅助科室责任不明确，从而影响病案的及时归档。

(4)科主任审签不及时也是影响病案及时归档率的一个重要原因。

病历书写规范中
要求主任审签的内容比较多，而科主任工作任务繁重，也经常外出开会，从而导致病历迟归。

3.2 改善病案归档情况的措施
(1)加强监督管理[8]，医院质控部门应将病案归档的及时性作为临床科室综合管理
考核的一项指标，建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理，鼓励医生在患者出院后2个工作日内将病案交到病案室，对超期病案进行惩罚[9]，提高病案归档
的及时性，保证病案质量和病案的有效利用。

(2)病案室对病历回收流程进行改造，使之更科学合理，并把责任落实到人。

病案
室病历回收人员每天于相对固定时间段到临床回收病历，并将每次回收病历情况现场与科室病历回收管理人员(一般是护士长)沟通，同时对逾期未交病历做好催收工作。

病案室每月对超期病案进行汇总，以短信通知、OA传阅等方式反馈至临床科
室，并通过OA及时通报各科医生超期病案情况，对逾期上交病历情况严重的进
行全院通报和经济处罚。

(3)定期对住院医师开展病历书写培训工作[10]，提高病历书写技能。

《病历书写
基本规范》是医务人员书写病历的准则，医务人员病历书写应客观真实、及时准确、完整规范。

质控部对医生进行病历书写业务培训，目的是让医师熟练掌握病历书写要求，能高质高效的完成病历书写。

(4)加强宣传，提高医护人员对病案及时归档重要性的认识。

病案回收是病案管理
中的第一步，病历能否及时回收关系到病历复印、疾病和手术操作分类变编码、数据检索、病案信息利用，以及国家统计报表数据上报等工作的开展。

参考文献
【相关文献】
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[2] 王向云.PDCA循环管理方法在提高病案归档率的应用[C].全国病案管理学术会议，2013：55-56.
[3] 陈美英.病案不及时归档的弊端[J].中国病案，2005,6(12)：15-16.
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[5] 中华人民共和国卫生部.《病历书写基本规范》[A].2010.
[6] 何建梅,李海燕,王凤萍.2012年出院病案归档情况分析[J].中国病案，2014，15(3)：7-8.
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[9] 谭美玲,周宁.2012年修订版病案首页填写缺陷分析与改进措施[J].中国医院统计，2014，21(1)：74-75.
[10] 陈帆,伍金林,李霞,等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案，2014,15(2)：
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