儿童肝移植术后谵妄的护理研究进展

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儿童肝移植术后谵妄的护理研究进展
王思懿　上海交大医学院附属仁济医院　上海市　200127
摘要：本文针对儿童肝移植术后谵妄的相关影响因素、评估方法、预防及治疗措施等内容进行综述，旨在为临床护理提供理论依据支持。

关键词：儿童　肝移植　谵妄
引言
谵妄是一种精神认知障碍，以思维紊乱、行为失控等急性认知功能改变为典型症状[1]。

术后谵妄（Postoperative…delirium,…POD）指外科手术后出现的谵妄状态。

目前POD的发病机制尚未明确，其主要病理生理机制包括血脑屏障损伤、血管内皮细胞损伤、胆碱能抑制受体减少、神经炎症反应、神经递质失调等。

肝脏移植手术中的缺血再灌注过程易损伤大脑等器官，这使得POD成为肝移植术后常见并发症之一，加之婴幼儿和儿童发生谵妄的易感性较高，随之产生的住院时间延长、照顾者负担增加、患儿术后远期学习能力及社会适应能力降低等问题，都使家属与医护人员承受了更多压力。

然而目前国内针对儿童肝移植术后谵妄的管理仍较为欠缺，现就国内外相关研究成果作如下综述。

1诱发因素
目前国内外针对谵妄的调查研究主要集中于成人，尤其是老年人。

谵妄发生的易感因素包括：男性、认知功能改变、视觉障碍、营养状况差、谵妄或抑郁史等。

而诱发因素则主要包括：生物钟被破坏，感染、脓毒症、休克等原发疾病，神经系统疾病，镇静麻醉药物的使用等。

机械通气、急性病生理学等被指出是ICU内发生谵妄的高危因素。

一项纳入2914例患者的前瞻性研究建立了谵妄预测模型，包括9个危险因素：年龄、认知功能障碍病史、酗酒史、血尿素氮、入院分组、急诊入院、平均动脉压、使用糖皮质激素和呼吸衰竭。

对于儿童来说，男性、大脑发育迟缓、有家族史、有行为表现异常等情况更易发生谵妄[2]；环境对儿童谵妄的发生同样也有着重要影响：仪器报警音量过大、ICU的持续照明使患儿失去时间空间感等，都是诱发谵妄的危险因素。

一项涉及25个国家PICU的研究表明：年龄小于2岁、使用机械通气、血管加压或抗惊厥药物的患儿更易发生谵妄，而麻醉镇静药物和类固醇药物被视为诱发谵妄的潜在危险因素[3]。

此外，还有研究表明约束也是引起患者谵妄的诱因之一，护理人员应认真评估，避免过度约束。

研究显示肝移植术后谵妄的发生率在10.0%~26.7%之间。

其中肝性脑病被认为是谵妄发生的一大危险因素，肝移植患者大多术前肝功能较差，血氨等对中枢神经有毒的物质易在体内蓄积直至术后，从而引发相应的精神症状。

肝移植特有的手术方式亦为危险因素之一。

患者的病肝被切除后便处于无肝期状态，静脉回流减少、体循环动脉压降低、等血流动力学变化都在此时发生。

与此同时，体内代谢产物蓄积，患者逐渐出现酸中毒等代谢紊乱。

此外，较长的手术时间、失血量大等因素，造成患者有效循环血容量不足，使脑细胞受损，导致术后谵妄。

除了手术因素，术后服用免疫抑制剂产生的神经毒性也会引发血管痉挛等，进而导致一系列异常精神症状。

终末期肝病患者长期处于慢性消耗状态、使用利尿剂、皮质类同醇应用及其对糖代谢的影响均可导致神经细胞脱髓鞘，从而导致谵妄等精神症状发生。

此外，血糖变异性高也会诱发谵妄[4]。

2临床表现及评估方法
《精神障碍诊断与统计手册》第五版对谵妄有明确的诊断标准，包括A：注意和意识的障碍；B：该障碍在较短时间内发生（通常为数小时到数天），表现为与基本注意和意识相比的变化，以及在一天内严重程度的波动；C：额外的认知障碍，如记忆力缺陷、定向不良、语言、视觉空间能力或知觉等方面；D：诊断标准A和C 中的障碍不能够用其它早已存在的、已确立或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低如昏迷等情况下；E：病史、躯体检查或实验室发现的证据表明该障碍是其他躯体疾病、物质中毒或戒断、接触毒素或多种病因的直接的生理性结果。

研究者们在成人谵妄评估的基础上开发出了一些儿童谵妄评估的量表。

PCAM-ICU是由成人ICU谵妄评估量表改进而来,适用于>5岁的儿童，其灵敏度为83％，特异性为99%，评定者间信度为0.9，共分为４个条目。

PAED量表，被用来评估儿童麻醉后是否发生苏醒期谵妄，可用于评估l~17岁的儿童。

该量表共有5个条目，包括目光接触、有目的的行动、对周围环境的意识、烦躁不安和不安全感，每个条目按0~4分评分，得分≥8分者则可能发生谵妄。

该量表灵敏度为9l%，特异性为98%，内部一致性为0.89。

各条目评定者间信度为0.84。

康奈尔儿童谵妄评估量表CAPD是由PAED的基础上修改而来，增加了对患儿活动度和反应度的评估条目，可以辨别谵妄的不同亚型，评分方式与PAED相同，当得分为7~9分时表示需注意潜在的谵妄，若复评分数≥10分时则意味着生谵妄。

此外还有PsCAM-ICU、SOS-PD等都为较常使用的儿童谵妄评估量工具。

这些工具是基于某时间点评估，用于检测测试时是否存在谵妄，该工具通过与患者的交互产生结果。

欧洲儿科和新生儿重症监护协会都推荐使用CAPD作为评估危重婴儿和儿童谵妄的工具，且需每8~12小时评估和记录一次。

目前中文版CAPD已被证实有较好的信效度，各项诊断指标等均良好，可行性较高。

除各类量表外，目前临床上也有利用客观工具对成人进行谵妄监测的方式，如糖代谢、脑电图、脑磁共振成像或波谱等，但在儿童领域尚未见文献报道。

3预防与治疗措施
患儿药物的选择及镇静剂的调整是预防与治疗谵妄的重点。

有研究显示患者夜间小剂量应用右美托咪定能够预防谵妄的发生。

但苯二氮卓类药物、阿片类药物等镇静、镇痛药已被证实可诱发谵妄，因此对于患儿镇静镇痛药物的选择应慎重，根据患儿自身情况设定合适的镇静目标，使用合适的评估量表如RASS镇静程度评估表等来评估镇静状态，尽量减少使用以避免过度镇静诱发谵妄。

褪黑素有调节昼夜节律以及作为抗氧化剂和抗炎剂的作用，在一项针对成人的研究中发现褪黑素激动剂可以减少重症患者谵妄发生率缩短谵妄的时间。

常见的止吐剂昂丹司琼在一项研究中也被发现能够降低儿童谵妄的发生率。

5岁以下的儿童对父母依赖性较强，因此创建熟悉的环境与缓解患儿的分离焦虑有极大帮助，并能降低谵妄的发生。

许多研究都为患儿制订了多样化的干预措施,包括08：00~10：00拉开窗帘打开、照明灯、多放置患儿熟悉的物品、让家庭共同参与患儿的照顾等。

Bvun等将2~8岁行全麻手术的患儿随机分组，试验组术后通过降低噪声耳机播放患儿母亲的声音给患儿听,结果显示试验组谵妄发生率低于对照组。

也有研究发现，照顾者中从家中带来熟悉的物品（如毯子、照片），有助于帮助增加患儿的安全感，减少谵妄的发生。

ABCDEF集束化策略是成人ICU谵妄的一种干预模式，其对
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6验案举隅
潘某，男，65岁。

初诊：2020年9月12日。

主诉：胃癌大部切除术后三月余。

现病史：胃癌大部切除术后三月余，尚未放化疗。

辰下:腹部畏寒，偶有胀气，纳差，自感疲乏，寐安，二便自调。

舌质淡，苔薄白，脉弦。

辩证胃癌术后肾精丧失，肾脏虚损不能化生精气濡润五脏六腑，而致脾虚，可见腹胀，纳呆疲乏无力等症状，舌脉一片气阴两虚之象。

故治以益气养阴，扶正抑瘤。

处方：黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，淮山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，太子参12g,白术12g，茯苓15g，木香6g，鸡内金9g，甘草3g。

日一剂，水煎，分早晚温服。

运用补肺健脾滋肾养肝之法，先后二天之精并补，清热解毒、活血化瘀、消食化积的同时配伍四君子汤健脾益气，木香和胃行气。

二诊：2020年10月17日。

患者诉仍感疲劳，纳少，常有饥饿感，餐后自觉胃脘部涨闷不适，寐可，大便通。

舌淡红伴有裂纹舌，少苔，脉沉细缓。

辩证胃胀较前明显，加大腹皮行气消食，山楂行气散瘀、消食化积，砂仁温脾开胃化湿。

气阴两虚之象较前明显，故重在调理脾胃，益气养阴，从而达到以后天之精气充养先天之精气，精气充盛则脏腑安和，脏腑安和则症状自除。

处方：黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，淮山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，太子参12g,白术12g，茯苓15g，木香6g，山楂15g，鸡内金9g，砂仁6g，甘草3g。

日一剂，水煎，分早晚温服。

连续治疗数月，现精神状态较前改善，体重尚未见明显变化，胃脘部疼痛减轻，胀气症状缓解，患者继续规律服用中药。

魏师临证用药注重顾护正气，气阴双补，兼顾气血，攻补兼施，此为精妙之处。

此案步骤分明，宗古法而不拘泥于古方，灵活加减，以健脾益气养阴为主线，同时活血解毒消癥，实为邪去而正安之妙法。

结语
跟师期间，余有幸见证很多胃癌患者，吾师魏开建教授运用扶正清解方随症辩证治疗气阴两虚型胃癌，皆取得了不俗的疗效。

扶正清解方也以其较好的功效，为胃癌患者的预后及其生活质量的改善贡献了一份力量。

参考文献
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药大学学报,2011,21(04):45-47.
作者简介
沈凯（1996—）男，汉族，硕士研究生，研究方向：肿瘤外科疾病的临床研究。

*指导老师:魏开建（1968—）男，汉族，硕士，职称：主任长师，教授，研究方向：肿瘤外科疾病的临床研究。

低氧血症的发生，改善心率与血压。

本次对照组患者采取常规治疗方法，观察组患者采取呼吸机治疗方法，结果显示：治疗后，观察组患者的心率、血压、呼吸频率指标水平均要比对照组患者更优；观察组治疗总有效率的90.00%，高于对照组的72.00%；观察组死亡率为10.00%，低于对照组的20.00%；从中可知，急诊呼吸机治疗方法的应用价值颇高。

综上所述：针对重症急性左心心力衰竭患者，采取急诊呼吸机治疗的疗效明显，能够使病死率降低，保证患者生命安全；所以，具备采纳及使用的价值。

参考文献
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清BNP、Copeptin水平的影响[J].医学食疗与健康,2020,18(02):13.
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呼吸机天数、ICU住院时间、住院时间、非谵妄天数和住院病死率等内容都有较好的影响，值得儿科领域借鉴。

4小结
医护人员对于儿童谵妄的有效识别是采取预防和治疗措施的前提。

在儿童肝移植领域内，能够有效预测患儿谵妄发生的模型及减少谵妄发生的临床策略、治疗谵妄的措施的仍需进一步研究。

目前医护人员可以根据儿童各个年龄段的性格特点及本病区不同的危险因素制订个体化的护理干预措施，未来仍需要进行更多的干预性研究以建立儿童谵妄预防与治疗的最佳实践。

参考文献
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