影像剖析（2021.8.7）：肺结节良恶性辨别典型病例分享--影像细节+长年积累的感觉

影像剖析（2021.8.7）：肺结节良恶性辨别典型病例分享--影

像细节+长年积累的感觉

前言：肺结节良恶性的辨别需要不断的积累经验，不断的总结学习，才能力求更精准。但有时候，影像特征可能并不是那么典型，而长年累月看片形成的特殊“感觉”也占有一席这地。今天分享的这个病例，我是第一个也是唯一一个判断中叶肺结节是恶性的，术后事实证明非常正确，病理是微浸润性腺癌！

患者，某A，女性，今年61岁，检查发现右肺下叶结节，影像科报告考虑恶性，所以同事介绍她来找我手术。我们先来看看某A的薄层胸部CT扫描图像：

可见右肺下叶混合磨玻璃结节，有血管征、空泡征、胸膜牵拉征等恶性征象，瘤肺边界虽不是很清，但轮廓仍然是较为清晰，确需考虑恶性。但我还发现其右肺中叶也有问题，平扫的片子如下：右中叶这个病灶，模糊、片状、边缘不清、密度较低。但我觉得看上去不太舒服，感觉病灶有收缩力，虽密度低，边缘不清，但轮廓相对局限，周边无明显渗出，与胸膜间近但有间隙，且病灶内有血管穿行。最主要还是感觉不对，病灶似有“聚拢”的趋势！所以我怀疑它也是恶性的，所以住院后在有薄层CT的基础上，仍建议查了右肺中叶靶扫描以及右肺下叶靶扫描，以便更清楚显示细节来佐证自己的判断。下面分别来分析右下叶病灶与右中叶病灶的靶扫描特征：

右下叶病灶A：

病灶有血管征（桔色）、胸膜牵拉（蓝色）、空泡征（黄色）以及瘤肺边界清楚（红色）

病灶有胸膜牵拉（蓝色）、空泡征（黄色）以及瘤肺边界清楚（红色），病灶整体看磨玻璃部分密度不均匀，病灶小但有收缩力（胸膜牵拉明显）

病灶有胸膜牵拉（蓝色）、空泡征（黄色）以及瘤肺边界清楚

（红色），红色箭头所示处的边缘其实也有向病灶内部凹陷的趋势，同样说明病灶的收缩性

病灶有胸膜牵拉（蓝色）、空泡征（黄色）以及整体上的密度杂乱

病灶有血管征（桔色）、胸膜牵拉（蓝色）以及整体看病灶轮廓清晰，密度显杂乱

重建及后处理图像上显示病灶密度杂乱以及明显的胸膜牵拉影响（蓝色），还有微血管进入以及血管走行异常（血管弯，桔色箭头所指的血管走到病灶处非常生硬的牵向病灶侧）

上图示胸膜牵拉（蓝色）、病灶边缘向内部收缩凹陷（粉色）以及血管进入病灶（桔色），而且病灶的边缘轮廓是清楚的（红色），但真正与正常肺组织接触的地方不平整

上图示病灶密度杂乱，明显有血管进入，病灶中间有高密度实性成分，胸膜处有明显的牵拉

上图示病灶边缘细毛刺征（砖色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）以及空泡征（黄色细箭头），还有血管征（桔色箭头）

上图示病灶边缘细毛刺征（砖色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）以及病灶中间的实性成分（红色细箭头），还有血管征（桔色箭头）上图示冠状位上病灶边缘细毛刺征（砖色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）以及病灶中央实性成分（红色箭头），另紫色箭头示病灶与胸膜很近，但除了牵拉以外没有渗出性改变所致的模糊（糊墙征）病灶冠状位示明显异常增粗血管进入（桔色）以及病灶中央实性成分（红色细箭头）、还有胸膜牵拉（蓝色）以及病灶与胸膜之间的间隙（紫色）

病灶矢状位示血管进入（桔色粗箭头）以及血管弯征（桔色细箭头，血管走到病灶边缘后走行方向不自然，突然拐弯或被病灶牵拉影响，以致血管在病灶边上形成钝角），病灶中央实性成分（红色细箭头）、还有胸膜牵拉（蓝色）以及病灶的细毛刺征（砖色箭头）综合以上图像信息，右下叶混合磨玻璃结节是典型的恶性结节，考虑贴壁生长型合并存在实体型或乳头型成分（腺泡型的中间密度最

高的部分不太符合，腺泡型容易偏散在像石头堆积的样子。中间高密度的点密度过高，且界限较清，有实体型或乳头型成分的可能，微乳头相对更少见些，也不能完全除外，影像上难以区分）。那么右下病灶是一定要手术干预的，手术方式如何决策容后面再分析。

右中叶病灶B：

右中叶见病灶，是纯磨玻璃结节，但有血管穿行，以致该病灶在上图层面上很像个蝴蝶，这么淡的病灶居然有胸膜的牵拉（蓝色）以及血管从不同方向向病灶聚拢并进入病灶（桔色箭头）

病灶在上图层面示淡磨玻璃，但仍见明显血管征（桔色）以及胸膜牵拉影响（蓝色），此外，病灶同样与胸膜近，但却有明显的间隙存在，说明病灶非渗出性改变，那么是新生物的可能性就增加了上图层面已经只有小且淡的磨玻璃了，但这不是全貌

后处理与重建后图像显示病灶密度这么低却有明显胸膜牵拉（蓝色）、与胸膜这么近却有清晰间隙（紫色）以及多支血管进入（桔色）上图也显示病灶密度这么低却有明显胸膜牵拉（蓝色）、与胸膜这么近却有清晰间隙（紫色）以及多支血管进入（桔色）

上图也是显示病灶密度这么低却有明显胸膜牵拉（蓝色）、与胸膜这么近却有清晰间隙（紫色）以及多支血管进入（桔色），总的感觉是病灶轮廓较清，有收缩力，有血管进入，虽边缘模糊瘤肺边界欠清，但轮廓仍较为清晰，看着非常不舒服，炎症不像这个样子的感觉病灶明显胸膜牵拉（蓝色）、与胸膜这么近却有清晰间隙（紫色）以及多支血管进入（桔色）

矢状位上看，病灶有血管征（桔色）以及上部边缘界限很清楚且凹向病灶侧（说明有收缩力）

矢状位上示病灶呈条状，但这不是全貌，即使片状，也是有收缩力，不舒服

综合以上图像信息：右中叶结节是纯磨玻璃，但有血管穿行，有多支血管进入病灶，病灶有收缩力，瘤肺边界欠清但轮廓仍是相对清的。即使密度不高，但也不能除外恶性，而且恶性可能性较大。

右中叶病灶C：

右中叶还有另一处病灶，虽甚小，约3毫米，且密度也低，但在性质的判断与处理方案的选择上仍要通盘考虑。目前暂认为其良恶性难定，是微小纯磨玻璃结节吧。

所有结节综合分析：

病灶A是肯定为浸润性腺癌的，而且存在乳头型或实体型成分；病灶B虽密度不高，但有收缩力，有血管征且为多支血管从不同方向进入，胸膜有牵拉，有的层面是典型的蝴蝶状，所以应该8-9成的可能是恶性的，浸润性腺癌可能性较大，但因密度低，微浸润的可能也存在；病灶C可能为良性的纤维增生或局部慢性炎，也可能是不典型增生之类的腺体前驱病变，但它的性质主要看B的性质，如果病灶B 能最后确定是恶性，则病灶C也极可能是腺体前驱病变，若病灶B最后不是恶性，则病灶C则良性可能性大。

手术方案决策思路：

1、若只有病灶A：那么应该先做右下叶楔形切除，送快速切片，病理确认浸润性腺癌后再行右下叶切除加纵隔淋巴结清扫；

2、因为存在病灶B：所以即使下叶切了，还要处理中叶病灶B，只有病灶B可以只做楔形切除，不管它是微浸润性还是浸润性腺癌，但关键是若病灶B是恶性，前面分析过，病灶C则也可能是恶性范畴的，两者相距又远，若均楔形切除，中叶膨胀将很差，留着的也没多少组织了。所以从多原发肺癌的角度考虑，也可以妥协性的下叶做楔形切除，而中叶做肺叶切除，并清扫纵隔淋巴结，这样一次处理三处病灶，而且肺功能损失少，对病人最有利。所以我术前的计划是：直接做单孔胸腔镜下右中叶切除加下叶部分切除，并清扫纵隔淋巴结；

3、术前手术组讨论时，大家认为病灶B没有病理依据：直接切中叶，若非恶性，则不妥当。所以手术前又决定以下方案：进胸后，右下叶楔形切除送快速切片；然后右中叶病灶B楔形切除也送快速切片，