缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018

阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。

综述：
多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益
FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。

MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。

SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。

COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。

CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。

阳性结果
入选条件：
40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者
发病 24h 内
方案：
①阿司匹林75mg/d×90d
②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d
结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。

两组患者的中重度出血和颅内出血
风险差异均无统计学意义。

为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。

《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。

此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 》
发病在 24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2 ≥4）的急性非心源性TIA 或轻型缺血性脑卒中患者（ NIHSS ≤3 ），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d （Ⅰ， A ），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d ，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 》
对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（ NIHSS 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持评分≤ 3 分），在发病
21d ，有益于降低发病
24 h内应尽早启动
90d内的卒中复发风
险，但应密切观察出血风险(Ⅰ， A) 。

应用（未接受静脉溶栓者）
发病 24h 内尽早双抗（无证据表明发病24h 后双抗能获益）
氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见）
应用时间 21d （考虑到多数卒中复发在发病后21d 内，而长期双抗可能增加出血风险）
随机化时间 NIHSS ≤3，随机化时间 ABCD2 ≥4（无证据表明 NIHSS>3 和低危 TIA 双抗获益）
单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。

《 2018 临床实践指南：急性高危短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中应用阿司匹林和氯吡格雷进行
双抗治疗》 -- 《英国医学杂志BMJ 》
对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA 患者，应在症状发作后24 小时内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗10-21 天。

强烈建议高危 TIA 或轻型缺血性卒中患者在24h 内启动氯吡格雷 + 阿司匹林双抗治疗
强烈建议 DAPT 治疗持续 10-21 天（最大获益发生在前10 天），继续使用单一抗血小板药物双抗（ DAPT ）不适用于严重卒中，因为这些患者颅内出血的风险较高
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 》
对于发病 30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%-99% ）的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d （Ⅱ，B）。

此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。

《2015 缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》
术前
阿司匹林 100-300mg 1次/天+氯吡格雷75mg 1次/天，术前服用3-5天
如急诊或术前服用时间不够，酌情在术前6-24小时内顿服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg
术后
阿司匹林 100mg或300mg 1次/天+氯吡格雷75mg 1次/天（双抗）至少1个月（颅外） /3-6 个月（颅内）
继续予阿司匹林 100mg 1次/天或氯吡格雷75mg 1次/天（单抗）
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018 》
明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术前给予口服或鼻饲负荷量双抗治疗（阿司匹林300mg+ 氯吡格雷300mg ），术后持续给予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1-3个月。

也可术中使用糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽），术中使用首剂，并持续微泵18-24h 。

术后根据 CT 复查结果，在停用糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂前 4h 给予重叠双联抗板治疗。

颈动脉夹层
Meta 分析：对于颈动脉夹层患者，没有证据支持抗凝优于抗板
抗栓的时限：动脉夹层在最初的3-6 个月有再发卒中的风险， 6 个月后很少再发
很多学者倾向抗凝
《2014 年 AHA/ASA 卒中和 TIA 二级预防指南》
对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA 患者，至少进行 3-6 个月的抗栓治疗是合理的（Ⅱ a， B）
与抗凝相对，抗板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA 患者的相对有效性未知（Ⅱ b ，B）
《中国颈部动脉夹层诊治指南2015 》
随机对照研究缺乏，基于实践，推荐在CAD 形成的急性期，使用抗板或抗凝(Ⅰ ,b)
抗板或抗凝均可预防症状性CAD 患者卒中或死亡风险（Ⅰ，B）。

据情况选：大面积梗死、残疾程度严重（ NIHSS ≥15 ）、抗凝禁忌时，倾向抗板；若夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、官腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向抗凝（Ⅲ，C）
缺足够证据推荐抗板方案，通常维持抗板治疗3-6 个月（Ⅱ， B）。

疗程结束时，若仍存在动脉夹层，推荐长期抗板（Ⅱ，C）。

对伴有结缔组织病、或 CAD 复发、或有 CAD 家族史的 CAD 患者，可考虑长期抗板（Ⅱ， C）。

可单用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫，也可阿司匹林+ 氯吡格雷或阿司匹林 + 双嘧达莫（Ⅰ， B）
缺足够证据推荐抗凝方案，通常维持抗凝3-6 个月（Ⅱ， B），疗程结束时仍有夹层，推荐改为抗板（Ⅲ， C）。

房颤
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 》
伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ， A），也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ，B）
《中国心房颤动患者卒中预防规范2017 》
推荐抗凝，不主张用抗板作为房颤脑卒中预防。

阿司匹林在房颤患者的脑卒中预防的疗效一直备受争议。

早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比抗板治疗减少 22% 的脑卒中。

但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤脑卒中预防的疗效，且出血风险不比华法林少，尤其高龄患者。