最新医院归档病历质量评分表
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XXX人民医院归档病历质量评分表
科室：检查时间：年月日
Hale Waihona Puke 患者姓名年龄性别住院号
责任医师
责任医生
签名
主要诊断
项目
分值
主要存在问题
扣分
病案
首页
10
主要诊断是否正确
主要诊断编码填写是否正确
主要手术填写是否正确
主要手术编码是否正确
其他
入院
记录
20
病程
记录
25
CT、MRI检查是否记录完整
病理检查是否记录完整
细菌培养结果是否记录完整
抗菌药使用是否记录完整
化疗、输血是否记录完整
手术
相关
记录
10
手术相关记录
植入物相关记录
知情同意签署相关记录
三级医
师查房记录
10
出院
记录
10
辅助
检查
5
医嘱（合理用药、检查、耗材）
10
科主任/质控医生
总分
病历等级
质控科/病案科
总分
病历等级
病案管理委员会委员
总分
病历等级
注：“评分”按《四川省住院病历质量评分标准》执行，是否完整的项目画“√”或“×”表示，不涉及项目画“—”表示，无问题项目可以不填，存在问题项目应记录具体问题在相关栏目内。
科室：检查时间：年月日
Hale Waihona Puke 患者姓名年龄性别住院号
责任医师
责任医生
签名
主要诊断
项目
分值
主要存在问题
扣分
病案
首页
10
主要诊断是否正确
主要诊断编码填写是否正确
主要手术填写是否正确
主要手术编码是否正确
其他
入院
记录
20
病程
记录
25
CT、MRI检查是否记录完整
病理检查是否记录完整
细菌培养结果是否记录完整
抗菌药使用是否记录完整
化疗、输血是否记录完整
手术
相关
记录
10
手术相关记录
植入物相关记录
知情同意签署相关记录
三级医
师查房记录
10
出院
记录
10
辅助
检查
5
医嘱（合理用药、检查、耗材）
10
科主任/质控医生
总分
病历等级
质控科/病案科
总分
病历等级
病案管理委员会委员
总分
病历等级
注：“评分”按《四川省住院病历质量评分标准》执行，是否完整的项目画“√”或“×”表示，不涉及项目画“—”表示，无问题项目可以不填，存在问题项目应记录具体问题在相关栏目内。