(完整版)日常生活能力评定量表

平常生活能力评定量表（ADL ）
科室：姓名：床号：病历号：
完满需部分需极大完满住院出院平常活动项目
独立帮助帮助依赖评定评定进餐：指用合适的餐具将食品由容器送到口中1050-
洗浴50--
修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50--
穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链）1050-
可控制大便1050-
可控制小便1050-
如厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050-
床椅转移151050
平川行走 45 米151050
上下楼梯1050-
评分结果可分为 4 个等级：
0 级 =生活自理： 100 分，平常生活活动能力优异，不需他人帮助；
Ⅰ级 =轻度功能阻挡：99-61 分，能独立完成部分平常活动，但需必然帮助；
Ⅱ级 =中度功能阻挡：60-41 分，需要极大帮助才能完成平常生活活动；
Ⅲ级 =重度功能阻挡：≤ 40 分，大部分平常生活活动不能够完成或完满需人照
料。

评估结果：
住院 ADL 分值为分，属于级；出院 ADL 分值为分，属于级。

评估频次：
1.内科系统患者或外科系统非手术患者在住院时、出院时各评估一次；
2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；
3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；
4.住院时间不满 3 天的患者，各科室依照各科疾病特点，只在住院时或出院前测评；
5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将住院分值、转入科室要将出院分值填写在
《住院病案首页》上。

6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上
附：评分细则
1.进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗/碟的把持、咀
嚼、吞咽等过程。

10 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）
5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）
0分：需极大帮助或完满依赖他人
2.洗浴
5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成
0分：在洗浴过程中需他人帮助
3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成
0分：需他人帮助
4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成
5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
0分：需极大帮助或完满依赖他人
5.大便控制
10分：可控制大便
5分：有时失控
0 分：完满失控
6.小便控制
10分：可控制小便
5分：有时失控
0分：完满失控
7.如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程
10分：可独立完成
5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分：需极大帮助或完满依赖他人
8.床椅转移
15分：可独立完成
10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分：完满依赖他人
9.平川行走
15分：可独立在平川上行走 45m
10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平川上搬动）
0分：完满依赖他人
10．上下楼梯
10分：可独立上下楼梯
5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
0分：需极大帮助或完满依赖他人。