禹州市张得镇卫生院卫生监督协管摸底表汇总表

卫生监督协管现场考核明细表

现场卫生监督巡查
每季度开展卫生监督巡查且覆盖率１００％
０．１
每缺一季度扣０．０２５分，每降低２％扣０．０２５分，扣完为止。
巡查记录完整齐全
０．１
每缺一项扣０．０２５分，扣完为止。
及时落实卫生监督机构提出的整改意见
０．１
落实不及时扣０．０５分，落实不规范扣０．０５分。
有工作计划、总结
０．１
全年每缺一季度扣０．０２５分，季度内每缺一项扣０．０５分。
０．２
每有一人无证扣０．１分
协管人员分工表上墙
０．２
人员分工表不上墙不得分
办公用房及办公设施配备
专用的办公用房
０．２
无办公用房不得分，办公室不专用扣０．１分
面积不少平方米
０．２
办公室不专用扣０．１分，面积少于平方米扣０．１分
对外悬挂社区卫生监督协管站标牌
０．１
办公室外悬挂卫生监督协管办公室标牌
０．１
执业许可检查
执业许可证及时更换、校验
０．１
每抽查到一家医疗机构未及时换证或未及时校验扣０．０５分，扣完为止。
执业人员无核准执业地点外行医
０．１
每抽查到一名执业人员异地执业扣０．０５分，扣完为止。
主动举报执业地点外行医或无资格人员执业经查实
０．２
无前述现象不扣分，有前述现象未主动举报扣０．２分
案源报告
办公室不专用扣０．０５分
有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备
０．２
每缺一种设备扣０．０４分
实际总得分
被考评单位签字考评人员签字
年月日年月日
卫生监督协管考核评分表二
（公共卫生管理）
考核内容
内容
分值
扣分原则

卫生监督协管报表模板

卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生院卫生监督协管工作督导检查记录(

卫生院卫生监督协管工作督导检查表单位：督导时间：督导指标内容标准督导方法建立健全管理组织。

有组织文件（）。

查资料基本有专职工作人员并分工明确，卫生监督人员执现场查看、每乡镇卫生监督协管员2人以上（）；证件齐全（），每个村卫生聘用1条件法证件齐全。

名卫生监督信息报告员（）。

查资料有专门的办公用房，标志明确，办公设备齐全。

专用的办公用房（）；对外悬挂卫生监督办公室标示牌（）；有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备（）。

现场查看建立健全本区域内公共卫生类（主要指食品、有食品安全、学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水、职业（放射）卫生学校、职业卫生、公共场所、生活饮用水等）单位本底资料且建有相应专业摸底登记簿（）；对监管单位做到一户一档查资料本底资料。

（）。

公共卫生管理开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。

开展日常性卫生监督巡查（）；每季度巡查覆盖率100％（）；巡查登记及检查笔录完整齐全（）；专项工作完成并上报及时（）；有工作计划、总结（）。

查资料本区域内公共场所、生活饮用水等公共卫生经营单位(人)持卫生许可证率100％，健康证持证率95％以上。

随机查3户，实际持卫生许可证率100％（）；实际持健康证率95％以上（）；本区域无证公共卫生单位的在2个月内有巡查登记及现场检查笔录等（）。

现场查看、查资料按时报送卫生监督协管信息；每月对辖区开展一次协管工作督导检查。

及时报送卫生监督协管信息（）；每月督导有记录（）。

查资料开展村级卫生监督信息报告员培训；每月收集辖区卫生监督协管信息并及时有效理；对上级反馈有培训记录（）；有各村协管信息月报表（）；上级反馈的意见及时落实查培训记的处理意见能落实到位；及时完成上级交办的工到位（）按时完成上级交办的工作任务（）。

录、查资料作任务。

协管工作开展辖区内非法行医及非法采供血巡查。

有巡查和信息报告记录（）。

查资料学生健康教育，学校定期设立卫生宣传栏。

协助开展学生健康教育（）；指导学校定期设立卫生宣传栏（）。

卫生监督协管服务工作督查表.doc

卫生监督协管服务工作督查表.doc卫生监督协管服务工作督查表o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 卫生监督协管服务工作督查表被督查单位：小海镇卫生监督协管工作站（公章）督查项目督查内容督查内容检查结果项目执行制定项目实施方案有本辖区卫生监督协管服务项目实施。

方案、人员培训计划并认真组织实施。

指导协管员开展工作县（区）卫生监督机构对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心卫生监督协管服务工作每年行至少进行 2 2 次督促指导。

协管员工县（区）卫生监督机构年底对卫生监督协管员进行工作绩效考核。

o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 作考核卫生监督协管员（信息员）档案县（区）卫生监督机构建立健全辖区卫生监督协管员底数档案，实行一人一档。

卫生监督协管信息报告登记表

卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管巡查登记表机构名称：注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。

2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。

打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表填表人：填表日期：年月日黑诊所曝光表(第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市）监督站：（公章）年月日填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

违法经营单位曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日填表人：联系电话：审核人：填表日期：经营单位基本情况登记表卫生监督对象基本情况调查汇总表。

卫生监督协管所有表格汇总

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构种类：所有制形式：经营性质：详细地点：单位联系电话：负责人联系电话执业同意登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业同意证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期 : 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。

床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（农村医生证）姓名编码：执业种类执业范围。

医疗废物办理：自行办理□、交医疗废物集中式办理单位办理□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物办理记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（也许巡访地点）法定代表人／负责人地点联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1. 未获取有效的《医疗机构执业同意证》擅自睁开诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业同意证》。

□1.2 《医疗机构执业同意证》高出有效期。

□1.3 本质执业地点与同意的执业地点不一致。

□2. 未获取《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 等人未获取《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 可否高出《医疗机构执业同意证》同意诊疗科目范围睁开诊疗活动。

□5. 可否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□6. 可否存在在社区、农村以“义诊”名义，睁开非法诊疗活动。

□7. 未获取农村医生执业证书，从事农村医疗活动。

备注：存在其他问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生督查协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构种类：所有制形式：经营性质：详细地点：单位联系电话：负责人联系电话执业同意登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业同意证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业同意证（副本）同意有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业同意证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□ （吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业同意证有效期 : 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：停止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊疗设施台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡逻记录表单位名称（也许巡逻地点）法定代表人／负责人地点联系电话巡逻中发现：（注：是√否ⅹ）□1. 未获取有效的《医疗机构执业同意证》擅自睁开 B 超、停止妊娠、放取环等诊疗活动。

乡镇医院卫生监督协管表格样本,内容全面参考性强,全国通用,饮水供水2012.7

卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：德新镇中心卫生院填表日期：2012年 7月 31日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人本月零报告注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生监督协管服务巡查登记表机构名称德新镇中心卫生院年度：2012.7.31序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注颜德辉1 新场村菜苗农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘大勇2 新场村高坎子饮用供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇3 新场村下庄饮用供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇4 新场村新庄饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27刘大勇5 新场街上饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇6 新场村大寨湾农村供水简易式供水（泉水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27刘大勇7 新场村黄桥边饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘大勇8 新场村鲍家庄农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

卫生监督协管服务巡查登记表机构名称德新镇中心卫生院年度：2012.7.31序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注刘红9 新场村沙冲农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红10 新场村余家庄农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红11 新场村老沙坝农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红12 新场村硝洞农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红13 新场村绿豆坪农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红14 新场村县煤厂供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29何芳15 德新村牛宝寨农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27何芳16 德新村阴寨农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

卫生监督协管服务工作督查表

2.设置“农村饮用水卫生监管站”的乡镇除进行巡查外，还须开展饮用水水质监测工作。
3.日常巡查中发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。
已按规定开展巡查
信息收集及报告
1.掌握辖区内公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、生活饮用水卫生、医疗服务、医疗废物处置情况等行业基本情况，建立基本资料档案，做到一户一档。
2.提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务；协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审查，出具初步审查建议。
已按规定开展
陪同检查人员签字：督查人员签字：张建洁、邓盛洪
2013年3月1日
（6）卫生监督协管案件交接制度
（7）卫生监督协管档案管理制度
（8）卫生监督协管员学习培训制度
（9）卫生监督协管日常巡查制度
（10）卫生监督协管学习培训制度
有制度并上墙
人员
1.乡镇卫生院及社区卫生服务中心设置2-3名卫生监督协管员岗位，实行卫生监督协管员聘任制度并有聘任依据（聘任证书）。聘用的卫生监督协管员持有《卫生监督协管员证》；在实施“创新农村饮用水卫生监管模式推进农村饮用水安全工程”项目的乡镇至少明确1名卫生监督协管员专兼职负责农村饮用水卫生监管站工作。
有
乡镇（社区）卫生监督工作站工作开展
情况
底数
清楚
分类建立辖区内餐饮单位、公共场所、学校、生活饮用水单位、医疗卫生机构等底数表册并统一归档，且表册内单位名称、地址、负责人、从业人员数、联系电话等基本信息全面，资料完整、记录详实，定期更新上报变动情况。
已按规定执行
档案
规范
卫生监督协管服务工作档案规范。应按上级文件、计划总结、会议记录、投诉举报、信息收集及报告包含被监管单位的名称、地址、负责人、卫生知识培训、从业人员健康证、日常监督检查情况及存在的主要问题等）、管理相对人监督档案等项目进行分类，并装订成册。

卫生监督表格

附件2
单位盖章：
类别食品安全公共场所卫生
卫生监督协管员工作完成情况汇总表（ 6 月）
职业卫生饮用水卫生学校卫生
已已建建事协巡立巡立报件本报助本项查基查基告调底告调底目次本次本数查数数查数数档数档数数案案数数
已建协投巡立巡本报助诉查基查底告调举次本次数数查报数档数数数案数
突发公共卫生事件报告数
开展卫生法律法规宣传教育协管文书并按月依此表汇总上报，卫生监督协管。
发现可疑职业病患者报告数
已已建建协协协巡立巡立助本报助本报助查基查基调底告调底告调次本次本查数数查数数查数档数档数数数案案数数
合计
0
14 14 14
14
1
填报人：
联系电话：
填报
填表说明：各市、州按照《甘肃省卫生监督协管工作技术指导手册（试用）》要求，规范填写相关卫生监督协管文书并按月工作将作为厅重点卫生工作纳入年度督导检查通报内容。上报时间为每月一日上报前一月的数据。
总表（ 6 月）
学校卫生医疗机构及传染病其他协助卫生监督所开展专项整治工作次数

卫生监督协管辖区单位摸底表

2、凡属于卫生许可范畴的单位，均应填写其卫生许可证号或（执业许可证号），并标明卫生许可期限或（执业许可期限）。
卫生监督协管辖区单位摸底表
20 年度
单位名称地址类别卫生/执业许可证号卫生/执业许可期限从业人数
统计时间： 20
持健康证人数负责人
年

月
日
联系电话
村卫生所
说明：
填表人：
1、类别栏填写食品生产经营、公共场所、职业卫生、学校卫生、医疗机构、农村（城市）集中式供水、二次供水和学校自备水供水等行业类别。（职业卫生、医疗机构专业不统计持健康证人数）

卫生监督协管各种表格9

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
精选word范本！
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
精选word范本！
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
精选word范本！
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
精选word范本！。

卫生监督协管相应表格

邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：________________ 考核人员: __________________ 考核时间：______________ 考核得分： _____________注：考核结果得分多少分为四个类别： A 优秀（90-100 分）、B 合格（80-89 ）分、C 基本合格（60-79 分）、D 不合格（60 分以下）情况属实按前两种程序处理建立工作档案，上报监督信息卫生监督协管室工作流程图/ \接到群众投诉、举报发现轻微违法事实的发现较重违法事实的附件1协管服务过程需填写的表格、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。

二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称:注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。

四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料表1.可疑职业病患者登记与报告记录表有无； 3,警示标识 : 有无无无有无职业病危害企业摸底调查记录表一、基本情况企业名称 _____________________________________ 邮_ 政编码 ___________ 注册类型 ________________ 企业规模 ____________ 行业分类 _____________ 企业注册地址 ______________________ 工作场所地址 ____________________ 法定代表人 /负责人 _____________ 联系人 ___________ 联系电话 __________ 主要产品的名称和产量 _________________________ 年总产值 : _______ 万元存在的主要职业病危害因素名称 : _______________________________________ 现有职工总数 : _________________________ 现有职业病人数 : ____________ 接触职业病危害因素人数 : __________ 接触职业病危害因素女工人数 :_______二、机构或组织、人员设置情况1、是否设置或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数 :有（专职人；兼职人）无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号 _________ ）未申报四、建设项目职业卫生审查情况 1、《职业病防治法》实施后，有无建设项目 : 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准 : 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案）无五、职业病危害告知情况1、合同告知有无；2、上岗前培训六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有2、有无配置应急救援设备有3、有无提供个人使用的职业病防护用品七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有（上岗前、在岗期间、离岗时）无2、上岗前职业健康检查：应检 _____ ，实检_____ 人；检出职业禁忌证_____ 人。