WHO软组织肿瘤分类第四版(2013年)的学习体会

WHO软组织肿瘤分类第四版(2013年)的学习体会
贡其星;范钦和
【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》
【年(卷),期】2013(029)006
【总页数】4页(P587-590)
【关键词】软组织肿瘤;WHO分类
【作者】贡其星;范钦和
【作者单位】南京医科大学附属第一医院病理科,南京,210029;南京医科大学附属第一医院病理科,南京,210029
【正文语种】中文
【中图分类】R738.6;R730.26
2002年，WHO出版《软组织与骨肿瘤病理学和遗传学》分册(第三版)［1］。

2013年初，WHO出版《软组织和骨肿瘤WHO 分类》(第四版)［2］，仍由Fletcher等主编，其内容依据近年来对软组织肿瘤的新认识，调整了一些肿瘤的命名和分类，删除部分不合适的诊断名称，增加新的病理类型和形态学亚型内容，更新部分肿瘤的基因遗传学改变，也依据软组织肿瘤分类的习惯，将外周神经系统肿瘤重新划归软组织肿瘤分类，并增加胃肠间质肿瘤章节。

本文现就第四版中新增和变化较大的内容进行总结、比较和分析，作一概述。

1.1 纤维组织细胞肿瘤纤维组织细胞肿瘤章节变化较大。

原先的腱鞘巨细胞肿瘤和弥漫型巨细胞肿瘤，分别更名为腱鞘滑膜巨细胞瘤局限型和腱鞘滑膜巨细胞瘤弥
漫型，其章节内容未作大改动。

第四版删除原来的多形性、巨细胞和炎症性恶性纤维组织细胞瘤/未分化多形性肉瘤章节，增加一新章节，命名为未分化/未能分类肿瘤。

这是一组异质性肿瘤，也是一个排他性诊断，部分软组织肉瘤因无明确的分化方向或目前技术水平不能确定肿瘤的分化方向，统称为未分化软组织肉瘤(undifferentiated soft tissue sarcoma，USTS)，目前其约占所有软组织肉瘤的20%。

依其镜下形态，分为多形性未分化肉瘤、梭形细胞未分化肉瘤、圆细胞未分化肉瘤和上皮样未分化肉瘤。

多形性未分化肉瘤相当于以往的多形性恶性纤维组织细胞瘤;圆细胞未分化肉瘤主要见于儿童和青年人，镜下见圆或卵圆形细胞成片排列，核质比高，相似于尤因肉瘤，但分子生物学检测提示二者不同，在圆细胞和梭形细胞未分化肉瘤中查见EWSR1基因和非ETS家族基因相融合，其是否是新的肿瘤类别尚有待以后证实。

有关上皮样未分化肉瘤的研究虽较少，但病例并不少见，一些形态学似转移癌或恶性黑色素瘤的病例，瘤细胞上皮样，胞质丰富，略嗜酸性，但细胞间缺乏聚巢感，并且免疫表型无特殊标记表达，可以归入此类。

值得说明的是，随着各种检测技术手段的更新和分子遗传学的研究进展，可能越来越多的病例能够确定不同的分化方向，诊断为USTS的肿瘤会越来越少［3］。

1.2 纤维母/肌纤维母细胞肿瘤此章节也有不少更改。

删除了巨细胞血管纤维瘤和血管外皮瘤内容，巨细胞血管纤维瘤归入胸膜外孤立性纤维性肿瘤，作为形态学变异之一描述;血管外皮瘤作为胸膜外孤立性肿瘤的同义名，提倡废弃，因为许多软组织肿瘤都会出现血管外皮瘤样的鹿角形血管图像。

本章增加了巨细胞纤维母细胞瘤和隆突性皮肤纤维肉瘤内容，这两个肿瘤原先出现于1994年Weiss主编的第二版WHO软组织肿瘤分类中的纤维组织细胞肿瘤中［4］，第三版将二者调整到WHO皮肤肿瘤分册内［5］，但二者CD34均阳性，提示纤维母细胞方向分化(CD34阳性的间质树状突细胞)，故在新分类中将其归入纤维母/肌纤维母细胞性肿瘤中，并增加隆突性皮肤纤维肉瘤形态学亚型的描述，如色素型、黏液型、伴肌样
分化型、斑块样型和纤维肉瘤样型。

1.3 血管周细胞肿瘤此章节合并肌纤维瘤(病)和肌周细胞瘤，并将血管平滑肌瘤从平滑肌肿瘤章节调整到血管周细胞肿瘤章节。

在第三版WHO软组织肿瘤分类中就提出肌周细胞瘤、肌纤维瘤(病)、血管平滑肌瘤和所谓的婴儿型血管周细胞瘤是一形态上连续的谱系，其瘤细胞有明显向血管周肌样细胞和肌周细胞的分化趋势，所以新分类的调整理清了几个诊断名词之间的关系。

第四版WHO软组织肿瘤分类中肌周细胞瘤和肌纤维瘤(病)仍为分开描述，变动的是肌纤维瘤病的ICD-O编码，由8824/0改为8824/1，因部分肌纤维瘤病多发，表现为缓慢的连续性的肌纤维母细胞结节呈破坏性增殖，提示侵袭性生物学行为，另外，累及内脏或压迫神经的肌纤维瘤(病)，预后也较差，少数病例导致患者死亡［6］。

1.4 胃肠间质肿瘤(gastrointestinal stromal tumour，GIST)和外周神经肿瘤在第三版WHO软组织肿瘤分类中将一些发生在特殊部位和器官的软组织肿瘤分散到其它系统肿瘤分类的分册中介绍，如有涉及，也强调非特定器官来源的，如孤立性纤维性肿瘤强调是胸膜外孤立性纤维性肿瘤，血管肉瘤也强调是软组织范畴的血管肉瘤，而在第四版WHO软组织分类中新增的GIST章节中并未特别强调起源于肠系膜或腹膜后软组织等处的胃肠外GIST，而是笼统的对GIST进行描述，与消化系统肿瘤分类［7］中对GIST的叙述相比，改动不大。

第四版增加的外周神经肿瘤章节，除了神经系统肿瘤分类［8］中描述的神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经束膜瘤和恶性外周神经鞘瘤外，补充良性和恶性颗粒细胞瘤、皮肤神经鞘黏液瘤、孤立性包被性神经瘤(栅栏状包被性神经瘤)、异位性脑膜瘤/脑膜上皮性错构瘤、神经胶质易位、良性Triton瘤(神经肌肉错构瘤)，还增加了混杂性神经鞘肿瘤和恶性外胚层间叶瘤;在神经鞘瘤的形态学亚型中增加了微囊性/网状神经鞘瘤;原来的色素性亚型，由于在临床特征、组织学形态及生物学行为等方面，均与普通的神经鞘瘤有所不同，因而单独列为色素性神经鞘瘤一节内容。

1.5 肌上皮瘤/肌上皮癌/混合瘤在未定来源的肿瘤中，原来的混合瘤/肌上皮瘤/副脊索瘤一节更名为肌上皮瘤/肌上皮癌/混合瘤，而将副脊索瘤作为同义名。

新分类中厘清了肌上皮瘤、混合瘤和副脊索瘤的关系，并确定了此类肿瘤的生物学行为，以及与形态学的关系。

软组织发生的肌上皮肿瘤类似于相应的涎腺肿瘤，主要由肌上皮细胞组成，瘤细胞梭形或上皮样，胞质嗜酸或透明，在玻璃样变或软骨黏液样背景中，呈网状、梁索状、实性巢团样或片状排列，有时可见鳞状上皮、脂肪细胞、骨和软骨化生。

约10%病例出现导管分化，诊断为混合瘤较为合适;如瘤细胞胞质内空泡明显，则可诊断为副脊索瘤。

这三者虽有部分复发，但生物学行为良性。

部分病例出现明显的核异型、可辨认的核仁、核分裂增多、肿瘤性坏死、未分化的小圆细胞成分，需考虑诊断为肌上皮癌或恶性混合瘤，大多数恶性病例发生于儿童，可转移至肺、淋巴结、骨和软组织。

2.1 硬化性横纹肌肉瘤(sclerosing rhabdom yosarcoma，SRMS)2000年Mentzel等［9］首先报道SRMS并命名为硬化性假血管瘤样横纹肌肉瘤。

该肿瘤可以发生于成人或儿童，男性好发，累及四肢或头颈深部软组织。

镜下见圆形、多边形、梭形瘤细胞在广泛玻璃样变的间质中生长，瘤细胞呈梁索状、实性小巢状或微腺泡样排列，部分玻璃样变的间质内有裂隙，边缘衬覆小圆形或梭形瘤细胞，形成假腺样或假血管腔样结构。

因部分SRMS中可见梭形细胞成分，而且梭形细胞
横纹肌肉瘤中也常伴硬化性区域［10］，故第四版将梭形细胞横纹肌肉瘤从第三
版的胚胎性横纹肌肉瘤的形态亚型中分离出来，与SRMS合并为梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤。

二者免疫表型仍有不同，梭形细胞横纹肌肉瘤与胚胎性横纹肌肉瘤相同，表达desmin、myogenin、SMA和MSA;SRMS呈MyoD1弥漫阳性，desmin和myogenin常为灶性阳性，少数情况下还灶性表达S-100和CK，其特殊的免疫表型可能引起漏诊和误诊。

生物学行为上，发生于成人的梭形细胞/硬化
性横纹肌肉瘤复发率和转移率较高，预后差，而发生于儿童的梭形细胞横纹肌肉瘤，
因常发生于体表部位(睾丸旁区)，较易早期发现，预后较好。

2.2 假肌源性血管内皮瘤(pseudom yogenic hemangioendothelioma，
PH)2011 年 Hornick 等［11］提出 PH。

肿瘤好发于青年男性的四肢，尤以下肢
多见，可累及软组织浅部或深部，如皮下、肌肉，20%可累及骨。

肿瘤边界不清，约2/3病例呈多灶性或多中心性，约1/2患者伴有疼痛感。

镜下见肿瘤主要由成
片的、疏松束状或局部漩涡状排列的胖梭形细胞组成;胞质丰富嗜酸，似横纹肌母
细胞;部分瘤细胞呈多边形或上皮样，弥漫表达CK(AE1/AE3)，易被误诊为上皮样肉瘤。

所以，该肿瘤最初由Billings等［12］在2003年报道为上皮样肉瘤样血管内皮瘤(epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma，ES-HE)，现认为二者为同一种肿瘤。

免疫表型:瘤细胞表达 CD31、Fli1 和 INI1，不表达 CD34、EMA，亦不表达desmin等肌源性标记，仅约1/3病例SMA局灶阳性，可与上
皮样肉瘤及肌源性肿瘤鉴别。

肿瘤生物学行为属中间性，其边界不清，约60%患
者发生短期(1～2年)内局部复发(可能与肿瘤多中心性也有关)，淋巴结转移和远处转移亦见报道。

2.3 混杂性神经鞘肿瘤(hybrid nerve sheath tumours)
该肿瘤 1998年由 Feany等［13］提出，后陆续发现更多病例［14－16］。

其发病率较低，但在神经鞘瘤病和神经纤维瘤病的患者中较多见。

形态学上表现为神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经束膜瘤、甚至颗粒细胞瘤的相互混合，以混杂性神经纤维瘤/神经鞘瘤和混杂性神经鞘瘤/神经束膜瘤为多。

前者表现为神经纤维瘤的背景中散在富于细胞的结节，显示神经鞘瘤的分化，两种成分之间的分界相对较为清楚;
后者由梭形细胞呈交织状或席纹状排列，胖梭形、胞质嗜酸的提示为施万细胞，核纤细拉长的提示为神经束膜细胞，两种瘤细胞成分密切交织，常需借助免疫组化标记明确，如能用S-100和EMA双标法则更能清晰显示两种成分。

该肿瘤生物学行为良性。

2.4 恶性外胚层间叶瘤(ectomesenchymoma)1977年Karcioglu等［17］首次
报道，又称神经节横纹肌肉瘤，肿瘤可能起源于外胚层间充质迁徙而来的神经巢细胞，或者可能是横纹肌肉瘤的一种变异型。

该肿瘤十分罕见，多发生于5岁以内
的婴幼儿。

主要累及睾丸旁区、外生殖道、盆腔、腹部以及头颈部的浅表或深部软组织。

肿瘤一般体积较大，常伴出血、坏死。

组织形态多数表现为胚胎性或梭形细胞性横纹肌肉瘤，伴有神经元或神经成分，如节细胞、节细胞神经瘤、神经母细胞瘤或恶性外周神经鞘瘤，也有少数见腺泡状横纹肌肉瘤或原始神经外胚叶瘤成分。

横纹肌肉瘤成分和神经成分各自表达相关标记。

分子遗传学研究分析显示其与胚胎性横纹肌肉瘤有相似处，而部分出现t(11;22)易位考虑是尤因肉瘤的特殊组织学变异型。

肿瘤生物学行为恶性，治疗和预后与横纹肌肉瘤相同。

如肿瘤直径＜10 cm，位于浅表部位，较早发现，无腺泡状横纹肌肉瘤成分，可提示预后稍好。

2.5 指趾纤维黏液瘤(acral fibrom yxoma) 该肿瘤2001年由Fetsch等［18］首
先描述，又称浅表性肢端纤维黏液瘤。

该肿瘤好发于成年人的手指和足趾，特别是邻近甲床的末端部位，也有见于手掌、足跟的报道。

临床上多数表现为缓慢生长的孤立性结节或肿块，约40%患者伴有疼痛。

镜下显示肿瘤主要位于真皮层内，由
梭形至星芒状纤维母细胞样细胞呈疏松的席纹状排列，细胞中等丰富，核分裂象少见(＜1个/10 HPF)，间质富含纤细薄壁血管，背景黏液样或富于胶原，可见散在
的肥大细胞。

部分肿瘤会出现不规则边界累及皮下组织的浅层，但侵袭力较弱，一般不累及深部筋膜和骨。

瘤细胞表达CD34。

该肿瘤虽偶有复发，但生物学行为属良性。

2.6 非典型性纤维黄色瘤(atypical fibroxanthoma) 这并非是最新发现的肿瘤，第三版WHO软组织和皮肤分册中均未论及，在第四版WHO软组织分册中补充增加。

本瘤主要发生于老年人(70～80岁)的头颈部，易发生在暴露于阳光照射的部位，尤以头皮多见，表现为孤立性隆起性红色结节，常伴表面破溃出血。

组织学上
见梭形或上皮样细胞呈漩涡状排列，可见胞质内脂质空泡的多核巨细胞，可伴有炎症背景，瘤细胞有明显的异型性和较多的核分裂，形态上与深部的恶性纤维组织细胞瘤/多形性未分化肉瘤相似，故曾命名浅表型恶性纤维组织细胞瘤。

肿瘤直径＜2 cm，主要病变位于真皮内，呈膨胀性生长，一般不累及深部皮下脂肪组织、骨骼肌及筋膜，不出现肿瘤性坏死，无淋巴管、血管和神经侵犯，故第四版WHO 将非典型性纤维黄色瘤定义为良性(偶有复发)肿瘤，强调诊断该瘤时需与皮肤多形性肉瘤(pleomorphic dermal sarcoma，PDS)［19］鉴别。

二者在好发人群、部位和形态学表现上都很相似，但PDS常体积较大，并侵袭皮下、肌肉、筋膜、脉管和神经，可出现肿瘤性坏死;这两种疾病的诊断都是排他性的，需结合免疫表型辅助检查，除外其他发生于皮肤的恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤、低分化梭形细胞鳞状细胞癌、血管肉瘤及平滑肌肉瘤等。

另外，值得一提的是，非典型性纤维黄色瘤与第五版Enzinger软组织肿瘤［20］中提出的非典型纤维组织细胞瘤是不同的肿瘤。

后者发病年龄较小(平均38岁)，好发于四肢，而并非受阳光暴晒的头颈部，平均直径＜2 cm，形态学上表现为经典的皮肤纤维组织细胞瘤的背景中出现较普遍的瘤细胞非典型性和较多的核分裂，大多数非典型纤维组织细胞瘤是良性经过，但也有个别出现转移，并导致患者死亡。

2.7 含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤(hemosiderotic fibrolipomatous tumor，HFLT)HFLT 2000 年由 Marshall-Taylor等［21］首先描述，好发于50～60岁女性，以足背、脚踝、手背等处多见，表现为缓慢生长的皮下肿块，有时伴有疼痛。

肿瘤一般体积较大(平均直径7.7 cm)。

镜下为成簇的纤维母细胞样梭形细胞，其内混有成熟的脂肪组织，梭形细胞胞质内常见含铁血黄素沉积，有时可见组织细胞或破骨样巨细胞，胞质内亦有含铁血黄素。

肿瘤内一般不出现坏死和异常核分裂，偶见核大异形。

间质黏液变性较少，但有时会与黏液炎症性纤维母细胞肉瘤有形态交叉。

梭形瘤细胞表达CD34、Calponin，而 S-100、H-
caldesmon、desmin 和 keratins均阴性。

该肿瘤可发生局部复发(复发率
30% ～50%，常与手术切除不净有关)，但不发生远处转移，属于中间型肿瘤。

2.8 磷酸盐尿性间叶性肿瘤(phosphaturic mesenchym al tumor) 该肿瘤最早由Weidne等［22］提出，国内文献亦见报道［23］，是一种罕见的间叶性肿瘤，瘤细胞产生纤维母细胞生长因子FGF23，会导致肿瘤相关性骨软化症、血磷升高及高磷酸盐尿。

肿瘤多发生于大腿，其次为足，也可发生于手、腰部、臀部和背部等处，罕见于腹膜后、内脏及纵隔。

肉眼常表现为混有脂肪的软组织包块，部分发现时伴严重钙化。

镜下见肿瘤主要由温和的梭形至星芒状细胞组成，瘤细胞产生并包被于灰色的“脏”的基质中，基质钙化后形成不寻常的絮凝状、污浊样，或被瘤细胞围于中央，形成“花样”灰岩结晶，似局灶形成骨或软骨样基质。

肿瘤内富含血管，可以是毛细血管网，也可以是较大的血管，呈血管外皮瘤样图像或海绵状血管瘤样。

肿瘤内可伴有破骨巨细胞反应，混有脂肪组织，间质内伴出血及发生微囊样改变。

大部分病例属良性临床经过，经完整切除后，骨软化症亦可治愈。

但有些形态学良性的病例会出现复发，部分病例经反复复发后发生恶性变，形态上表现出明确的肉瘤样特征。

2.9 新增的形态学亚型有的形态学亚型有独特的临床病理特征，单列标题进行描述。

例如微囊性/网状神经鞘瘤，好发于皮肤皮下及胃肠道黏膜下，镜下有丰富的黏液背景或间质玻璃样变，瘤细胞温和，呈网状或微囊样的结构排列。

另一些只是形态学的变异，就只在形态学描述中提及，如血管周上皮样分化肿瘤(neoplasms with perivascular epithelioidcell differentiation，PEComa)中约15%病例出现多量胶原的间质硬化背景，瘤细胞呈条索状分布其内，故增加了硬化型PEComa 这一描述。

血管瘤样纤维组织细胞瘤，描述了单纯以梭形细胞为主的亚型，瘤细胞胞质嗜酸或透明，核呈泡状，瘤细胞增殖活性低，同时也描述了另一种以小细胞形态为主的形态学亚型，非常形似高级别的未分化肉瘤，瘤细胞胞质少，核深染，且
CD99阳性和EWSR1的基因异常，很容易被误诊为尤因肉瘤。

除了以上提及的新增疾病类型和形态学亚型，新分类中还增添了许多近年来发现的软组织肿瘤或病变的基因遗传学异常。

(1)结节性筋膜炎中发现MYH9-USP6融合基因，结束了其长达多年是反应性还是肿瘤性病变的争议，同时，相似的USP6
融合基因还在骨化性肌炎和动脉瘤性骨囊肿中被发现，这些疾病有相似的自限性病程，新分类中提出“一过性肿瘤”的概念［24］。

(2)幼年性玻璃样变纤维瘤病涉及4号染色体长臂的ANTXR2基因突变，该基因编码一个参与细胞外基质层粘连蛋白与Ⅳ型胶原结合的膜受体蛋白，导致基膜基质平衡调节异常，过量玻璃样变物质沉积于头面部、牙周、关节旁等处形成瘤样肿物，从而揭示疾病的发病机制。

(3)黏液炎症性纤维母细胞肉瘤出现t(1;10)的平衡或不平衡易位，包括3号染色体短臂上基因物质的缺失，这在HFLT中也出现，提示二者可能有相关性。

(4)肌上皮肿瘤中出现多种基因异常，如t(6;22)和 t(1;22)易位，形成 EWSR1-POU5F和EWSR1-PBX1融合性基因，分别有不同的临床病理特征。

前者主要发生于年轻人肢端的深部软组织，形态学上瘤细胞由胞质透亮的上皮样细胞组成，而后者常表现为具欺骗性的平静的硬化性背景。

另一部分不涉及EWSR1基因异常的肌上皮肿瘤一般位置表浅，生物学行为良性，镜下出现腺管分化，其中累及PLAG1基因易位的肌上皮肿瘤会形似涎腺混合瘤，揭示基因异常与形态学谱系之间微妙的关系。

(5)新发现的一些肿瘤特征性融合基因为诊断和鉴别诊断提供重要的辅助依据［25，26］:低度恶性纤维黏液性肉瘤中特征性的t(7;16)易位或超数目环状染色体形成FUSCREB3L2融合基因，上皮样血管内皮瘤发现因t(1;3)(p36.3;q25)易位所致的WWTR1-CAMTA1融合性基因，还有肌周皮细胞瘤中的t(7;12)(p23;q23)及ACTB-GLI融合性基因，血管瘤样纤维组织细胞瘤 t(2;22)易位及产生的EWSR1-CREB1融合基因等。

总之，在WHO软组织肿瘤新分类中，还有许多值得我们学习和思考的内容和细
节，因篇幅有限，不一一详述。

另外，笔者也认为任何一种分类系统不可能完美无瑕，人们对疾病的认识总在不断更新，WHO软组织肿瘤分类第四版增加了许多新观点，但我们在临床实践工作中，还需要参考多种书籍并关注新文献，同时也要考虑到临床医师的理解和接受过程，如未分化/未能分类的软组织肉瘤，不能让临床医师误解为病理医师诊断不明确，目前未能有新的具体分类的诊断名词出现前，不妨诊断时在括弧中注明旧称恶性纤维组织细胞瘤，以便与临床医师的沟通。

［1］ Fletcher C D，Unni K K，Mertens F.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone［M］.Lyon:IARC Press，2002.
［2］ Fletcher C D M，Bridge J A，Hogendoorn P C W，Mertens F.World Health Organization classification of soft tissue and bone tumours ［M］.Lyon:IARCP Press，2013.
［3］ Alaggio R，Bisogno G，Rosato A，etal.Undifferentiated sarcoma:does it exist A clinicopathologic study of 7 pediatric cases and review of literature［J］.Hum Pathol，2009，40(11):1600 －10.
［4］范钦和.评论WHO软组织肿瘤分类［J］.中华病理学杂志，2002，
31(4):356 －9.
［5］ Philip E L，Burg G，Weedon D，Sarasin A.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of skin tumours［M］.Lyon:IARC Press，2006:258 －60.
［6］ Wada H，Akiyama H，Seki H，et al.Spinal canal involvement in infantile myofibromatosis:case report and review of the literature
［J］.JPediatr Hematol Oncol，1998，20(4):353 － 6.
［7］ Bosman F T，Carneiro F，Hruban R H Theise N D.World Health
Organization classification of tumours of digestive sysytem
［M］.Lyon:IARCP Press，2013.
［8］ Louis D N，Ohgaki H，Wiestler O D，Cavenee W K.World Health Organization classification of tumours of the central nervous system ［M］.Lyon:IARCP Press，2007:151－62.
［9］ Mentzel T，Katenkamp D.Sclerosing，pseudovascular rhabdomyosarcoma in adults.Clinicopathologicaland immunohistochemical a nalysis of three cases［J］.Virc hows Arch，2000，436(4):305 －11.
［10］ Nascimento A F，Fletcher C D.Spindle cell rhabdomyosarcoma in adults［J］.Am JSurg Pathol，2005，29(8):1106 － 13.
［11］ Hornick JL，Fletcher C D.Pseudomyogenic hemangioendothelioma:a distinctive，often multicentric tumor with indolent behavior［J］.Am JSurg Pathol，2011，35(2):190 －201.
［12］ Billings SD，Folpe A L，Weiss SW.Epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma［J］.Am JSurg Pathol，2003，27(1):48 －57. ［13］ Feany M B，Anthony D C，Fletcher C D.Nerve sheath tumours with hybrid features of neurofibroma and schwannoma:a conceptual challenge ［J］.Histopathology，1998，32(5):405 －10.
［14］ Hornick JL，Bundock E A，Fletcher C D.Hybrid
schwannoma/perineurioma:clinicopathologic analysis of 42 distinctive benign nerve sheath tumors［J］.Am JSurg Pathol，2009，33(10):1554－61.
［15］ Zarineh A，Costa M E，Rabkin M S.Multiple hybrid granular cell
tumor-perineuriomas［J］.Am JSurg Pathol，2008，32(10):1572－7. ［16］ Harder A，Wesemann M，Hagel C，et al.Hybrid
neurofibroma/schwannoma is overrepresented among schwannomatosis and neurofibromatosis patients［J］.Am JSurg Pathol，2012，36(5):702 －9.
［17］ Karcioglu Z，Someren A，Mathes
SJ.Ectomesenchymoma.Amalignant tumor of migratory neural
crest(ectomesenchyme)remnants showing ganglionic，schwannian，melanocytic and rhabdomyoblastic differentiation［J］.Cancer，1977，39(6):2486 －96.
［18］ Fetsch JF，Laskin W B，Miettinen M.Superficial acral fibromyxoma:a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 37 cases of a distinctive soft tissue tumor with a predilection for the fingers and toes［J］.Hum Pathol，2001，32(7):704 － 14.
［19］ Miller K，Goodlad JR，Brenn T.Pleomorphic dermal
sarcoma:adverse histologic features predict aggressive behavior and allow distinction from atypical fibroxanthoma［J］.Am J Surg Pathol，2012，36(9):1317 －26.
［20］ Weiss SW，Goldblum JR.Benign fibrohistiocytic tumors.Enzinger and Weiss’s soft tissue tumors［M］.5th ed.Philadelphia:Mosby Elsevier Press，2008:345 －7.
［21］ Marshall-Taylor C，Fanburg-Smith JC.Hemosiderotic fibrohistiocytic lipomatous lesion:ten cases of a previously undescribed fatty lesion of the foot/ankle［J］.Mod Pathol，2000，13(11):1192 －9.
［22］ Weidner N，Santa Cruz D.Phosphaturic mesenchymal tumors.A polymorphous group causing osteomalacia or rickets［J］.Cancer，1987，59(8):1442 －54.
［23］聂秀，邓仲端，杨秀萍，等.软组织磷酸盐尿性间叶肿瘤的临床病理分析［J］.临床与实验病理学杂志，2007，23(5):557－61.
［24］ Erickson-Johnson M R，Chou M M，Evers B R，et al.Nodular fasciitis:a novelmodel of transient neoplasia induced by MYH9-USP6 gene fusion［J］.Lab Invest，2011，91(10):1427 － 33.
［25］ Errani C，Zhang L，Sung Y S，et al.A novelWWTR1-CAMTA1 gene fusion is a consistent abnormality in epithelioid hemangioen dothelioma of different anatomic sites［J］.Genes Chromosomes Cancer，2011，
50(8):644 －53.
［26］ Antonescu C R，Dal C P，Nafa K，et al.EWSR1-CREB1 is the predominant gene fusion in angiomatoid fibrous histiocytoma［J］.Genes Chromosomes Cancer，2007，46(12):1051 －60.
范钦和，男，教授，主任医师，博士生导师，通讯作者。

E-
mail:******************.cn
【相关文献】
［1］ Fletcher C D，Unni K K，Mertens F.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone［M］.Lyon:IARC Press，2002.
［2］ Fletcher C D M，Bridge J A，Hogendoorn P C W，Mertens F.World Health Organization classification of soft tissue and bone tumours［M］.Lyon:IARCP Press，2013. ［3］ Alaggio R，Bisogno G，Rosato A，etal.Undifferentiated sarcoma:does it exist A clinicopathologic study of 7 pediatric cases and review of literature［J］.Hum Pathol，2009，40(11):1600 －10.
［4］范钦和.评论WHO软组织肿瘤分类［J］.中华病理学杂志，2002，31(4):356 －9.
［5］ Philip E L，Burg G，Weedon D，Sarasin A.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of skin tumours［M］.Lyon:IARC Press，2006:258 －60.
［6］ Wada H，Akiyama H，Seki H，et al.Spinal canal involvement in infantile myofibromatosis:case report and review of the literature［J］.JPediatr Hematol Oncol，1998，20(4):353 － 6.
［7］ Bosman F T，Carneiro F，Hruban R H Theise N D.World Health Organization classification of tumours of digestive sysytem［M］.Lyon:IARCP Press，2013.
［8］ Louis D N，Ohgaki H，Wiestler O D，Cavenee W K.World Health Organization classification of tumours of the central nervous system［M］.Lyon:IARCP Press，2007:151－62.
［9］ Mentzel T，Katenkamp D.Sclerosing，pseudovascular rhabdomyosarcoma in adults.Clinicopathologicaland immunohistochemical a nalysis of three cases［J］.Virc hows Arch，2000，436(4):305 －11.
［10］ Nascimento A F，Fletcher C D.Spindle cell rhabdomyosarcoma in adults［J］.Am JSurg Pathol，2005，29(8):1106 － 13.
［11］ Hornick JL，Fletcher C D.Pseudomyogenic hemangioendothelioma:a distinctive，often multicentric tumor with indolent behavior［J］.Am JSurg Pathol，2011，35(2):190 －201.
［12］ Billings SD，Folpe A L，Weiss SW.Epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma ［J］.Am JSurg Pathol，2003，27(1):48 －57.
［13］ Feany M B，Anthony D C，Fletcher C D.Nerve sheath tumours with hybrid features of neurofibroma and schwannoma:a conceptual challenge［J］.Histopathology，1998，32(5):405 －10.
［14］ Hornick JL，Bundock E A，Fletcher C D.Hybrid
schwannoma/perineurioma:clinicopathologic analysis of 42 distinctive benign nerve sheath tumors［J］.Am JSurg Pathol，2009，33(10):1554－61.
［15］ Zarineh A，Costa M E，Rabkin M S.Multiple hybrid granular cell tumor-perineuriomas［J］.Am JSurg Pathol，2008，32(10):1572－7.
［16］ Harder A，Wesemann M，Hagel C，et al.Hybrid neurofibroma/schwannoma is overrepresented among schwannomatosis and neurofibromatosis patients［J］.Am JSurg Pathol，2012，36(5):702 －9.
［17］ Karcioglu Z，Someren A，Mathes SJ.Ectomesenchymoma.Amalignant tumor of migratory neural crest(ectomesenchyme)remnants showing ganglionic，schwannian，melanocytic and rhabdomyoblastic differentiation［J］.Cancer，1977，39(6):2486 －96. ［18］ Fetsch JF，Laskin W B，Miettinen M.Superficial acral fibromyxoma:a
clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 37 cases of a distinctive soft tissue tumor with a predilection for the fingers and toes［J］.Hum Pathol，2001，32(7):704 －14.
［19］ Miller K，Goodlad JR，Brenn T.Pleomorphic dermal sarcoma:adverse histologic features predict aggressive behavior and allow distinction from atypical fibroxanthoma ［J］.Am J Surg Pathol，2012，36(9):1317 －26.
［20］ Weiss SW，Goldblum JR.Benign fibrohistiocytic tumors.Enzinger and Weiss’s soft tissue tumors［M］.5th ed.Philadelphia:Mosby Elsevier Press，2008:345 －7.
［21］ Marshall-Taylor C，Fanburg-Smith JC.Hemosiderotic fibrohistiocytic lipomatous lesion:ten cases of a previously undescribed fatty lesion of the foot/ankle［J］.Mod Pathol，2000，13(11):1192 －9.
［22］ Weidner N，Santa Cruz D.Phosphaturic mesenchymal tumors.A polymorphous group causing osteomalacia or rickets［J］.Cancer，1987，59(8):1442 －54.
［23］聂秀，邓仲端，杨秀萍，等.软组织磷酸盐尿性间叶肿瘤的临床病理分析［J］.临床与实验
病理学杂志，2007，23(5):557－61.
［24］ Erickson-Johnson M R，Chou M M，Evers B R，et al.Nodular fasciitis:a novelmodel of transient neoplasia induced by MYH9-USP6 gene fusion［J］.Lab Invest，2011，91(10):1427 － 33.
［25］ Errani C，Zhang L，Sung Y S，et al.A novelWWTR1-CAMTA1 gene fusion is a consistent abnormality in epithelioid hemangioen dothelioma of different anatomic sites ［J］.Genes Chromosomes Cancer，2011，50(8):644 －53.
［26］ Antonescu C R，Dal C P，Nafa K，et al.EWSR1-CREB1 is the predominant gene fusion in angiomatoid fibrous histiocytoma［J］.Genes Chromosomes Cancer，2007，
46(12):1051 －60.
中图分类号:R 738.6;R 730.26。