肾癌影像学表现

（2）血管瘤拴
肾癌可以发生血管瘤拴，见下图。左侧两幅图 为CT图像，中间为核磁图象，右侧为超声图象。 CT图象上可见肿瘤发生在右肾后侧，软组织肿物突 向肾盂，形成软组织结节，相互融合在一起，即肾 癌和肾静脉瘤拴。成长条状。核磁上T2全纵图象可 见肿瘤信号不均匀，和肾实质没有分界，肿瘤侵犯 肾盂，两者界限不清；增强核磁图象可见肿瘤明显 强化，瘤拴信号密度稍低。超声图象可见肾皮质边 缘部位低回声团块，边界较清楚，肾盂存在鹿角状 低回声区域，即肾静脉瘤拴。
（3）乳头状癌 乳头状癌80％轻度或无强化，100％ 落差 ≤30Hu，60％密度均匀或欠均匀，40%有延 迟强化。 下图为乳头状癌。核磁共振T1全纵表现为等 信号， T2全纵信号轻度增高，增强扫描后肿 瘤没有明显强化。边界比较清楚，瘤体密度 和信号很均匀。标本上可见肿瘤边界清楚， 实质无出血坏死，质地均匀。镜下可见癌细 胞呈乳头状生长，癌细胞之间存在微小血管， 表魔肿瘤血供不丰富，因此CT和核磁增强扫 描上它是呈轻度或无强化表现。
乳头状癌CT上往往表现为均匀密度的结 节，肿瘤密度均匀，边界清楚，增强后有轻 度延迟强化。核磁图象T1全纵表现为稍高均 匀信号结节，T2全纵表现为高信号且不均匀 的囊性区域，冠状位清楚可见多囊状改变。 增强扫描后信号不均匀，稍许强化，见下图。 因此，平扫时CT上表现为均匀密度而在 核磁上表现为不均匀信号时，应考虑乳头状 癌可能。标本上可见肿瘤呈多囊状改变。镜 下可见乳头的分布情况。
肿瘤生长比较快可以侵犯肾实质和肾周脂肪囊， 同时可以侵犯到后腹壁和腰大肌。下图可见肿瘤血 供丰富，有高密度结节状表现，为肿瘤血管。肿瘤 血管形成动静脉瘘，导致对比剂排泄很快，另外肾 周脂肪囊里可见迂曲的肿瘤血管。这可以解释肿瘤 在肾实质期表现100%密度低于肾实质。
小于10%的肿瘤为浸润状生长，肾实质内 肿块边界不明显，侵犯整个肾脏后导致肾脏 变形。下图为浸润生长肿瘤，可见正常肾结 构完全消失，肾盂明显扩张和积水。
（3）肾癌超声表现 肾癌可以表现为低回声。下图为肾癌的超 声表现，第一幅图示肿瘤位于右肾皮质边缘 部，表现为低回声；第二幅图可见肿瘤呈高 回声结节；第三幅图可见肿瘤为混合回声， 边缘呈假包膜表现。
（4）肾癌的核磁共振表现 下图为肾癌的核磁共振表现。T1全纵肿 瘤表现为等信号或低信号， T2全纵肿瘤信号 明显增高且不均匀，有小的囊性区。另外一 个病例可见肿瘤在普通T2全纵表现为不均匀 信号，压制之后的T2全纵图象上可见信号明 显增高。
（2）不同生长方式的表现


肾癌呈膨胀性外突生长。如果肿瘤位于肾实质边缘 时，外突生长表现为侵犯肾周肪囊，也可类似肾膜 肿瘤外突生长，需注意鉴别诊断。 下图示肾癌外突生长。第一幅图可见肾实质压迫侵 蚀改变；第二幅图为CT增强扫描，静脉期可见肿瘤 强化，与肾实质边界不清楚；第三幅图即超声图象， 清晰可见肿瘤大部分呈外突生长，一小部分突入到 肾实质里面。标本上可见肿瘤外突生长，侵犯肾实 质。
4. 肾癌中常见亚型的表现
（1）透明细胞癌 透明细胞癌中94.6％明显不均匀强化，70％为边缘 强化，60%落差＞40Hu “快进快出”，70％有中心 坏死或纤维粘液样变性。 下图为透明细胞癌。CT示肿瘤边缘明显强化，又称 为环状强化，中心表现为低密度。静脉期肿瘤密度 明显降低。标本上可见肿瘤边缘呈结节状，中心肿 瘤变性。病理图片可见丰富肿瘤细胞，而红色区域 （变性区域）没有肿瘤细胞。

下图为多囊方式生长的肾癌。第一幅图可见多 囊状改变，囊和囊之间的房间隔不规则；超声图象 上可见多房囊性肿块，房和房的间隔弥漫不规则增 厚，里面有颗粒状高回声影，表明肿瘤有陈旧出血。 下面两幅图象，左侧图可见主动脉的边缘部位有一 多房囊性结节，为淋巴结转移；右侧图可见肾上腺 区有一低密度结节，为囊室性，表明肾上腺转移。 标本可见多囊状肿块，房间隔不规则增厚，标本上 方的肿物为肾上腺的肿块，里边有一些黑红色区域， 为肿瘤出血坏死。
第一幅图为平扫CT，左肾上极有一软组织结节， 表现为低密度。动脉期增强后可见结节边缘明显不 规则强化，左肾下极可见两个囊性区，中间有房间 隔。此时无法判断是肾癌还是肾囊肿。矢状位可见 左肾上极病灶表现为多房性囊性结节，房间隔显著 增厚，下极存在多房性低密度区，房间隔的后部有 强化结节。此时可做成明显诊断。标本可见两个病 灶，在左肾上极病灶中心变性，周围有囊性区域。 左肾下极病灶为多房囊性改变，里面有点、片状红 色区域，表明肿瘤出血。
14%~18%的肾癌可伴有钙化，见下图。肾癌 CT平描时可见肿瘤呢单片状钙化，中心及边缘低密 度区域；增强扫描后低密度区没有强化，而周围实 质部分有明显强化。核磁T1全纵图象，CT上低密度 区域表现为高信号，T2全纵表现也为高信号，肿瘤 的实质部分表现为低信号，表明肿瘤存在陈旧出血， CT上无法显示。此外还可见T1、T2全纵低信号区 域中存在高信号区域，表明肿瘤有坏死、囊性变。
肾癌可侵犯侵犯下腔静脉。下图中CT示 右肾后软组织肿块，为肾癌部位，同时肾盂 可见横置梭形软组织，表明肾静脉里有瘤拴， 侵犯到下腔静脉位置。超声可见下腔静脉里 有一长条状软组织影，为下腔静脉瘤拴。
（3）肾癌的发生 肾癌可以单灶发生，也可以多灶发生， 可同侧肾发生，也可双侧肾同时发生。影像 诊断过程中一定要注意不要看到一个病灶而 忽视了其他病灶，见下图。
肾癌还可以发生一些少见部位的转移， 如脊椎静脉丛、胆囊转移。下图为肾癌的胆 囊转移。CT图象可见胆囊腔内软组织结节， 结节上缘稍大，下缘表现为小的低密度。超 声显示肿瘤为胆囊上不规则转移病灶，有明 显血流。
肾癌可以发生小肠的转移，下图可见肠 管明显增厚，管腔狭窄。肾癌还可以发生胰 腺转移，图中可见胰腺内有多个病灶。


肿瘤的密度不均匀主要是由肿瘤出血坏死引起，但 近期研究发现，一部分是由于肿瘤变性后缺乏血供 而表现为低密度的改变。右图标本可见肿瘤中心灰 色区域，即肿瘤变性后该区域没有肿瘤的成分存在， CT表现为低密度区。 肾癌中＜15%密度均匀及强化不明显，见下图。由 图可见，动脉期强化并不明显，密度比较均匀；静 脉期后对比剂排出，但密度均匀。重建图象上可见 肿瘤密度均匀。
下图为肾癌核磁增强扫描图。第一幅图为平扫的 T1全纵图象，表现为低信号；T2全纵肿瘤边缘可见 明显包膜，表现为低信号。中心肿瘤有坏死，表现 为高信号。增强扫描后皮髓质期可见肿瘤呈明显的 边缘强化，中心有坏死区，静脉期可见肿瘤明显强 化，中心密度变低，相对而言皮髓质期强化明显。 标本可见肿瘤位于肾下极，边缘为实质，红色区域 为肿瘤出血坏死区。
5%-7%肾癌为多囊性生长。囊性肾癌包括两 种：①囊性肾癌：肿瘤坏死后形成囊性改变， 或囊肿内侧壁发生肿瘤，形成软组织结节； ②肿瘤本身以多房囊性方式生长。 下图为由囊肿癌变后形成的囊性肾癌，图中 可见肾下极巨大囊性区，里边有多个结节， 边界不清楚，密度不均匀。标本白色的区域 为肿瘤结节区域，囊壁弥漫增厚。
3. 不同肾癌的影像学表现
（1）密度表现
肾脏肿瘤80%—85%明显不均匀强化，密度不 均匀。下图可见肿瘤密度明显不均匀，中心有坏死， 呈低密度区。标本可见出血区域。因此，影像学表 现都有明显的病理基础。


多数肿瘤静脉期密度低于动脉期，100%低于肾实 质。一种原因是肿瘤本身血供比较丰富，肿瘤内有 动静脉瘘，动脉期明显强化，静脉期对比剂排出， 表现为低密度。 下图可见，平扫时肿瘤的密度不均匀，皮髓质期 （动脉期）肿瘤的边缘明显强化，中心低密度区； 静脉期后，肿瘤的密度明显低于肾实质。
（1）肾癌静脉肾盂造影表现。 静脉肾盂造影敏感性较低，是前后重叠的图象， 会丢失一些病灶，另外也缺乏一些病灶的特征性显 示。下图为静脉肾盂造影的图像。第一幅图可见左 肾上极有一外突肿块，肾盏没有破坏；第二幅图可 见左肾上极肿瘤，左肾上极明显膨大，左肾盏被拉 长；第三幅图可见左肾肿块呈外突生长，中组肾盏 边缘模糊，表明肿瘤对肾盏有侵蚀和破坏改变；第 四幅图可见左肾下极外突肿块，侵犯肾盂，上部的 肾盂和肾盏扩张积水。
肾癌影像学表现
陈志强
1. 肾癌影像学表现的一般特征
（1）病灶特征 肿瘤好发于肾皮质边缘处，膨胀、外突生长，90%呈 结节或块状，10%浸润状生长。 80%～ 85%为高血供，强化明显，15%～20%为低血 供，17%～18%伴有不规则钙化，5%～7%呈囊性 改变或囊性生长。 瘤体小时，边界清楚（但不锐利），伴有假包膜；瘤 体大时，有分叶，边界模糊，周围见迂曲肿瘤血管， 瘤体密度/回声/信号均匀或不均匀，伴有出血或坏 死。
（4）集合管癌 集合管癌是非常少见的类型，发病率不足1%。集合 管癌好发在肾髓质部分，可沿肾盂边缘呈浸润生长。 下图为集合管癌。T2全纵图象可见肾髓质部分有软 组织影，包绕肾盂，冠状位可见肾盂边缘充满软组 织影。Байду номын сангаас强后可见边缘的肾实质强化，中心部位肾 盂周围的软组织呈轻度强化，肾盂表现为低信号， 冠状位可见肾皮质强化，肾髓质部分轻度强化，肾 盂部分的软组织有轻度强化，表明肿瘤在肾盂呈浸 润性生长。最后一幅图象可见输尿管和肾盂肾盏周 围被肿瘤组织包绕。
（2）受侵器官及转移表现

肾脏形态：正常或失常。 肾盂肾盏：正常或受压移位、拉长、扩张或破坏。 肾静脉、IVC瘤栓：管腔增粗、腔内有异物等。 淋巴结转移：肾门及腹膜后淋巴结肿大。
（3）远处转移灶特征性表现 骨的单发性、溶骨性、膨胀性生长。 肺内的大结节、棉团状转移。
2. 肾癌不同的影像学检查表现
下图为核磁图象， T1全纵表现为低信号；T2表 现为中高信号，不均匀；压制冠状位图可见肿瘤表 现为中等信号，肾实质表现为略高信号；增强扫描 核磁图象上，皮髓质期可见肿瘤假包膜，外突生长， 冠状位可见向上生长压迫肝脏，实质期可见外突生 长。左肾异常信号区为囊肿。横断面图象上肿瘤表 现为中等强化软组织肿块，信号不均匀，肾实质有 明显破坏。
（2）嫌色细胞癌 嫌色细胞癌中57.1％ 中度－高度（明显）强化（但 低于透明细胞癌），14.3％ 落差小（＞40HU）， 78.6％均匀强化，86.0％密度均匀，肿瘤边界清楚。 下图为典型的嫌色细胞癌。CT平扫可见肿瘤密度均 匀，和肾实质呈等密度。增强后肿瘤中等强化、均 匀。核磁共振T1全纵肿瘤等信号表现，T2全纵信号 略高，增强后肿瘤中等强化，密度非常均匀，边界 清楚。标本可见肿瘤无坏死，切面见多个颗粒状。 镜下可见嫌色细胞癌细胞较大且密实，癌细胞间血 管粗大，相对较少，血管壁较厚。
（4）转移


肾癌晚期发生血行转移和淋巴结转移。肾癌的转移 最早的区域是腹膜后淋巴结，也可发生胸部膈内淋 巴结转移，同时可以发生肺转移。 下图为肺的横断面图象，可见多灶性、大小不等的 转移，边缘清楚或稍微模糊，称为棉团状改变。

肾癌可以发生骨转移。肾癌骨转移与别的肿 瘤骨转移特点不同，常发生溶骨性表现，溶 骨性的转移也呈膨胀表现。
（2）肾癌CT表现 肾癌的CT表现见下图。第一幅图可见左 肾后部低密度阴影；第二幅图可见右肾前部 外突结节，表现为等密度；第三幅图可见肿 瘤位于左肾外侧，肿瘤向肾盂突出，表现为 高密度；第四幅图可见肿瘤边缘强化；第五 幅图可见肿瘤不均匀强化；第六幅图可见肿 瘤均匀强化。最下面三幅图与肾实质相比， 表现为低密度改变。