气管内导管拔管

CHINA CRITICAL CARE ULTRASOUND
英国困难气道学会气管拔管管理指南
(成人围术期)
拔管是一个选择性操作，计划和实施非常重要，
目的是确保病人肺部供氧不中断，避免气道刺激， 且需要有补救方案，使得在拔管失败后能快速有效 地恢复通气或进行再插管。
一、计划拔管(Plan Extubation)
头低位通常用于非禁食患者。
吸痰：
若不是在直视镜下吸痰，口咽部的软组织会有被损伤的危险， 最理想的情况是采用喉镜，特别在有分泌物、血液或手术碎 屑造成口咽污染的情况下，对患者开展可视喉镜检查应该成
为麻醉过程中的重要一环，有时甚至需要重复进行，若气道
内有血则需要特别警惕，血液误吸可导致患者气道阻塞或死 亡。用于下呼吸道抽吸的导管和胃管也是有必要的。
动力学的影响，缺点是上气道梗阻的发生率增加，但可通
过用喉罩换管来避免。
四、拔管后处理(post-extubation care)
• 拔管后危及生命的并发症并不局限于术后早期，因此应 有持续护理患者的职责。 • 手术患者从转移到恢复过程都需要供氧，若果恢复室离手 术室比较远或者患者情况不稳定的话还应该考虑应用便携 式监测设备。
PEEP=10 cmH2O
牙垫：
• 在麻醉苏醒时，一个牙垫能防止患者可能因咬下气管导管 而发生气管闭塞的情况，气管阻塞时用力吸气可以迅速发 生肺水肿。
• 当气管被咬住时，抽空套囊可以防止阻塞性肺水肿。
避免气道刺激的继发反应
• 气管拔管一般可在二种情况下进行，即完全清醒和深麻醉 状态下。 • 清醒拔管由于患者的气道张力、反射和呼吸驱动力恢复而 更安全。 • 麻醉状态下拔管可以降低呛咳、弓身的发生率以及对血流
压和心率增加。
• 喉痉挛是声门正常闭合反射的过度保护性反应，是喉上神经刺激所致。 • 喉痉挛常常因为血液、分泌物和手术残渣局部刺激所致，有时也因为 麻醉过浅所致。 • 鼻部、口腔、咽部和喉部的刺激，上腹部的刺激或手术以及异味等均 可是喉痉挛的发病原因。 • 喉痉挛导致上呼吸道的梗阻，以至于梗阻后的肺水肿和缺氧性心跳骤 停。
肿，应尽快给与类固醇激素并持续至少12小时。拔管前即刻给予单剂 量类固醇是无效的。如果发生上呼吸道梗阻／喘鸣，吸入雾化肾上腺
素（1 mg）可以减轻气道水肿。
• 吸入氦氧混合气体可能会有所帮助，但会限制吸入氧浓度。
镇痛：
• 良好的术后镇痛可以促进呼吸功能的恢复，应谨慎处理， 有效的防呕吐治疗也同样重要。
Step 4 拔管后处理
恢复或 HDU/ICU
小结
• 确定拔管指征 • 区分风险群组 • 拔管或延期拔管或气管切开 • 拔管后严密监测
DAS拔管指南：基础策略
Step1 计划拔管 计划
评估气道和一般危险因素
气道危险因素 已知困难气道 气道恶化(创伤、水肿 或出血) 进入气道限制 肥胖/鼾症 误吸风险 一般危险因素 心血管 呼吸 神经系统 代谢 特殊手术要求 特殊医疗条件
人员配备和沟通：
• 应配置训练有素的人员护理患者，直到其呼吸恢复正常且 生理状态平稳。应该一个恢复室护士护理一个患者，且恢 复室人员从不可少于两个人。同时，一个熟练的麻醉医师
能够随时参与恢复室患者紧急情况处理。
监测和预警指标：
• 监测应包括意识状态，呼吸频率，心率，血压，脉搏血氧 饱和度，体温和疼痛评分。 • 预警体征包括早期的问题，如气道问题（喘鸣、呼吸受 阻），手术造成的问题（呼吸道出血，血肿形成，气道肿 胀），回到病房的后期问题涉以及纵膈和气管损伤问题。
气肿或其他肺部病变。
• 胃扩张膈肌上抬会抑制呼吸，如果此时需要通过面罩或声
门上进行加压通气，必须经口或经鼻置入胃管来减压。
最终评估和一般因素的优化
• 必须完全拮抗残余肌松作用从而最大限度地提高患者的通 气能力，恢复保护性气道反射及上呼吸道清除分泌物的能 力。
• 心血管不稳定因素必须被纠正，同时保证体液平衡，患者
肺泡复张策略：
• 对接受麻醉发生肺不张的患者，持久积极的呼气末正压 （PEEP）及最大程度的深呼吸，可暂时逆转肺不张，但无 证据表明术后会给患者预后带去益处。
• 在保持导管套囊充盈时拔出导管并同时抽空套囊可产生被
动的呼气，可以排出分泌物并降低喉痉挛和憋气的发生率。
全麻下猪肺的CT图像
PEEP=0 cmH2O
多种因素可导致氧存储快速消耗和动脉血氧饱和 度的降低。
拔管时的问题：为什么拔管具有危险性？
• 与气道反应性相关的问题 喉部反应性过度
气道反应性降低
喉部反应性失常
• 拔管时氧储备耗尽
• 气道损伤 • 其它系统的生理变化 • 人为因素
气道损伤
气道的损伤可以是手术或麻醉操作的直接损伤，
也可以是出血、肿胀或水肿间接所致。
二、拔管准备(Prepare for Extubation)
三、进行拔管(Perform Extubation)
四、拔管后处理(Post-Extubation Care)
一、计划拔管(Plan Extubation)
拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并在拔管前进行全 面评估，该计划应该包括气道和一般危险因素评估。 回答以下问题判断拔管是“低风险”还是“高风险”： 1. 是否存在气道危险因素？ • 在诱导时气道是否正常或非困难气道 • 气道是否发生变化 2. 是否存在一般危险因素？
拔管时的问题：为什么拔管具有危险性？
• 与气道反应性相关的问题 喉部反应性过度
气道反应性降低
喉部反应性失常
• 拔管时氧储备耗尽
• 气道损伤 • 其它系统的生理变化 • 人为因素
其它系统的生理变化
拔管过程引起的其他生理系统的过度反射如高血压，心动过 速（合并心肌缺血），静脉压升高，眼内和脑内压力增加。
• 呼吸道的穿孔可能会导致纵膈炎的发生，例如困难插管后， 伴有疼痛（严重咽痛，深层颈椎痛，胸口疼痛，吞咽困难， 吞咽疼痛）、发烧、捻发音特征，患者应该被及早告知纵
膈炎的相关症状，并建议他们在发生上述情况后及时寻求
医师的诊疗。
气道损伤患者的处理：
• 气道损伤的患者应该调整为头高位，并给予高流量的加湿氧气，禁止 患者进食，以减轻喉部刺激。 • 应尽量防止存在阻碍静脉回流的因素，鼓励患者深呼吸和咳嗽以清除
• 气道损伤 • 其它系统的生理变化 • 人为因素
拔管时的问题：为什么拔管具有危险性？
• 与气道反应性相关的问题 喉部反应性过度
气道反应性降低
喉部反应性失常
• 拔管时氧储备耗尽
• 气道损伤 • 其它系统的生理变化 • 人为因素
喉部反应性过度
• 屏气、咳嗽和呛咳都是刺激气道时的生理性反应，此时动脉压、静脉
• 直观的检查可明确诊断，常用抗焦虑药、镇静药或阿片类
药物进行处理
拔管时的问题：为什么拔管具有危险性？
• 与气道反应性相关的问题 喉部反应性过度
气道反应性降低
喉部反应性失常
• 拔管时氧储备耗尽
• 气道损伤 • 其它系统的生理变化 • 人为因素
拔管时氧储备耗尽
• 拔管后，必须对患者的肺提供不间断的氧气供应。
Step 2 拔管准备
准备
改善病人和其它因素
危险分层
“低风险”
空腹 无损气道 无一般危险因素
改善病人因素 心血管 呼吸 代谢/体温 神经肌肉
改善其它因素 局部 熟练帮手/助手 监护 器械
“高风险”
氧合能力不确定 潜在再插管困难 和/或一般危险因素
Step 3 进行拔管
低风险策略
高风险策略
安全转运 交接/通讯 氧气和气道管理 观察和监护 一般医疗和手术管理 镇痛 配备 器械 文书
喉部：
• 气囊漏气试验可以用来评估声门下的口径，即上呼吸道是 否有梗阻。 • 临床上若无气囊漏气试验则不能保证安全拔管，当气囊漏 气试验检查出存在气道水肿时则不能安全拔管。
下呼吸道：
• 下呼吸道损伤，水肿，感染和有大量分泌物等情况也是重 要的拔管禁忌证，如果患者插管时困难或者术中氧供不理 想，胸片可以用来排除支气管插管、气胸、手术造成的肺
未确定。拔管时，最大限度的氧气储存使得在患者呼吸暂
停时能继续摄入氧，因此吸纯氧是被推荐的。
患者体位：
没有证据可以证明拔管时患者有一种通用的体位，但拔 管时对于头高位（倒倾）或半卧位的选择有着增加的趋势， 且头高位特别适用于肥胖人群，因为它赋予患者机械呼吸的
特点，并提供医师监测和管理气道更熟悉的条件，左侧位和
的体温、酸碱平衡、电解质和凝血功也需维持在一个很好
地状态且镇痛完善。
最终评估和管理因素的优化
• 拔管是一个选择性的过程，必须在严格的监控标准下有控制的进行， 必须准备好再次插管的设备和帮手。 • 麻醉医师，外科医师和整个手术团队之间的沟通发挥了重要的作用，
辅助条件对“有风险的”患者是必须具备的。
三、进行拔管(perform extubation)
拔管时的问题：为什么拔管具有危险性？
• 与气道反应性相关的问题 喉部反应性过度
气道反应性降低
喉部反应性失常
• 拔管时氧储备耗尽
• 气道损伤 • 其它系统的生理变化 • 人为因素
人为因素
• 拔管时的条件不像插管时那么完善 • 设备、监测和辅助设施不太齐全。 • 注意力不集中、时间压力、操作者疲倦，以及设备的不足、 技能的不熟练和互相联络的不足
一般危险因素
一般危险因素可以使得拔管复杂化或妨碍拔管。 包括呼吸功能受损，心血管状态不稳定神经或神经肌肉 损伤，低温或高温，凝血、酸碱平衡或电解质的异常
二、拔管准备(Prepare for Extubation)
• 所有拔管前准备的最终目标是气道、一般因素和设备因素 的优化，保证具备成功拔管的最佳条件。 • 拔管计划、拔管前准备都是为了将拔管的风险分为低风险 和高风险，而且这两个步骤都必须在拔管之前完成。
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气管内导管拔管
气管拔管是指拔除已插入患者气管内的
导管。该操作通常在手术室、麻醉后监护病
房、或重症监护病房内进行。
拔管时的问题：为什么拔管具有危险性？
• 与气道反应性相关的问题 喉部反应性过度
气道反应性降低
喉部反应性失常
• 拔管时氧储备耗尽
低风险拔管
• 低风险拔管是指普通的或非困难气道拔管，这种气道在诱 导时期表现正常，一直到手术结束也保持正常，并且不存 在一般危险因素。
高风险拔管
高风险拔管是指可能存在潜在并发症风险的拔管，其气 道风险因素包括： 第一，术前已存在的困难气道； 第二，术中气道恶化（血肿、水肿和手术致解剖异常）； 第三，术后气道受限（颌骨内固定、颈椎内固定等）。
• 最终评估和优化气道因素
• 最终评估和一般因素的优化
• 最终评估和管理因素的优化
最终评估和优化气道因素
• 在手术结束时和拔管前必须对气道再评估。 • 这个重新评估最终决定着拔管计划以及决定拔管失败时重 新插管的方案。 • 最终评估必须按照以下顺序执行：
气道：
• 拔管后是否能保证患者进行面罩通气是最基本的考虑。 • 水肿、出血、血凝块、创伤、异物以及气道变形可以通过 直接或间接喉镜评估。 • 必须牢记，未拔管前直接喉镜的检查可能会留下过份乐观 的结果，因为拔管后气道水肿可能会很快发生。
喉部分泌物，阻塞性睡眠呼吸暂停患者，用鼻咽气道可克服上呼吸道
梗阻。若患者在家时都需用呼吸设备，那么在恢复室和病房也需应用。
• 类固醇激素可以减轻直接性气道损伤(手术、麻醉剂、导热、化学药 品)导致的气道炎症性水肿，但对于静脉阻塞(如颈部血肿)激发的机 械水肿无效。
• 类固醇激素在足够剂量情况下效果相当，如患者出现高风险的气道水
• 任何拔管技术的应用都必须保证肺部氧供最小的中断。 • “低风险”组和“高风险”组患者拔管都应考虑以下因素。
建立氧储备(预给氧)：
• 围手术期解剖和生理变化可以反应气体交换情况，且使得 拔管前的预氧化至关重要。 • 拔管前预给氧的目的是最大限度的增加肺内氧储存量，使 呼出氧浓度提高到0.9以上，并尽可能的接近吸入氧浓度。 • 尽管有研究显示，吸纯氧增加了肺不张，但其挛
气道反应性降低
• 上呼吸道的反应能力使得其通畅和张力能维持，
喉反射则保护下气道。 • 很多因素能够使得咽反射降低，导致气道塌陷和 梗阻。 • 肥胖病人和OSA病人对阿片类和残余麻醉药的反应 特别敏感，容易出现上呼吸道梗阻和误吸
喉部反应性失常
• 声带的反常运动是较为罕见的情况，可引起误吸，拔管后 出现喘鸣音，常常被误认为是喉痉挛而进行处理。