第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南

新在哪里？| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！
【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]】
美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师代表大会(CNS)刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI
诊疗指南。

更新的治疗指南
去骨瓣减压（DC）?推荐级别IIA
对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。

但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。

为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）。

与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。

预防性低温治疗?推荐级别IIB
为改善弥散性TBI患者预后，在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。

与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。

本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。

高渗疗法
剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。

应避免动脉压过低（收缩压＜
90mmHg）。

对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。

与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。

制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。

脑脊液引流?证据级别III
较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。

可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。

与之前版本指南差别：该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。

通气治疗?推荐级别IIB
不推荐延长使用预防性过度通气（二氧化碳分压≤25mmHg)。

推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。

伤后24小时内，当脑血供显着减少时，应避免过度通气。

过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。

与之前版本指南的差别：名称由过度通气更改为通气治疗。

麻醉、镇痛和镇静?推荐级别IIB
为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。

对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。

尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6月后预后。

需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显着并发症。

与之前版本指南差别：无。

类固醇药物?推荐级别I
不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。

对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率增加有关。

与之前版本指南的差别：增加CRASH对照试验对于发病后6月预后研究结果。

但具体建议方案无改变。

营养支持?推荐级别?IIA
推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。

推荐级别IIB
推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。

与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。

感染预防?推荐级别IIA
当预期效果优于手术相关并发症风险时，推荐早期气管切开以减少机械通气时间。

但是，尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。

为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口服聚维酮碘，其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险。

推荐级别 III
抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。

与之前版本指南差别：删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。

本指南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。

2. 预防EVD相关的感染。

深静脉血栓预防??推荐级别III
低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用。

但是，有颅内出血增加风险。

除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。

尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。

与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。

本指南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。

癫痫预防?推荐级别IIA
不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫（PTS）。

当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。

但是，早期PTS与不良预后无关。

就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。

与之前版本指南差别：无。

纳入6个新研究。

更新的监测指南
颅内压监测?推荐级别IIB
推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少在院和伤后两周死亡率。

在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。

异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。

在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧运动体态，或收缩压＜90mmHg。

与之前版本指南差别：纳入两项新研究。

脑灌注压监测推荐级别IIB
治疗重型TBI患者，推荐使用基于指南的建议以减少两周死亡率。

与之前版本指南差别：第三版指南中，CPP管理与相关阈值为合并叙述，排除一个三版指南中纳入的研究。

高级脑组织监测推荐级别III
颈静脉球监测动静脉氧压差，可为决策治疗提供信息，并可减少死亡率，改善伤后3月及半年的治疗结局。

与之前版本指南差别：第三版指南中，监护与相关阈值为统一阐述。

本指南将此话题更名为高级脑组织监护。

III级推荐中的动静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。

移除三版指南中脑组织氧含量测定的处理建议。

更新的阈值推荐
血压阈值??推荐级别III
在50-69岁患者间维持收缩压≥100mmHg，及15-49岁或＞70岁患者中维持收缩压≥110mmHg，可减少死亡率并改善预后。

与之前版本指南差别：通过新证据修改处理建议。

本研究只关注TBI相关的血压值管理，脑组织氧含量的管理被纳入高级脑组织监护部分。

颅内压阈值推荐级别IIB
推荐ICP＞22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相关。

推荐级别 III
可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。

与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II级建议。

脑灌注压（CPP）阈值?推荐级别IIB
考虑到生存及有利预后，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。

60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。

推荐级别 III
使用容量扩增维持脑灌注压＞70mmHg时，避免使用侵袭性操作。

由于成人呼吸衰竭风险，
可考虑升高血压。

与之前版本指南差别：第三版指南中，CPP的管理与阈值为统一阐述。

新纳入9项研究，并重写处理建议部分。

高级脑组织监测阈值推荐级别III
＜50%的颈静脉氧饱和度可作为阈值并予以避免，以减少死亡率并改善预后。

与之前版本指南差别：本指南将该项内容重命名为高级脑组织监护。

三版指南中的颈静脉氧饱和度的建议被保存，脑组织氧含量监护被重新提出。

TBI治疗指南新旧差异对照表。