败血症-4

2.革兰氏阴性细菌： ◇大肠杆埃希菌 ◇肺炎克雷伯杆菌 ◇假单胞菌属 ◇阴沟肠杆菌等 3.厌氧菌： ◇脆弱类杆菌 ◇梭状芽胞杆菌属细菌 ◇消化链球菌等
4、真菌：白色念球菌多见。 5、其他：条件致病菌 （1）单核细胞增多性李斯特菌 （2）凝团肠杆菌 （3）腐生葡萄菌
复数菌败血症： 少数病例在同一血标本或3日内从同一 病人不同的血标本培养分离出两种或两种 以上致病菌称为复数菌败血症。
败血症
怀化市第一人民医院 南华大学附属怀化医院 符政远主任医师、教授
课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：败血症的临床表现、诊断及治疗。 熟悉：实验室检查
教学重点与教学难点 ◎重点：败血症的临床表现、诊治。 ◎难点：诊断与鉴别诊断 教学方法:课堂讲授 教学手段:多媒体
败血症
定义：是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入 血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严 重毒血症的全身感染综合症。 ◆高热、寒颤 ◆心动过速、呼吸急促 ◆皮疹 ◆神志改变等临床表现 ◆重症者可出现:休克、DIC、多器官功能损害。
静滴20%甘露醇250ml，8h一次，加大地塞米松 剂量（30mg/d）静滴5天，雷米封也加至0.6g/d 静滴4d。呼吸转平稳，但抽搐仍存在（4-6次 /d），每次持续30-60秒）。入院第25d出现皮 肤巩膜黄染，疑抗痨药引起，故停用。入院第 25d上午心跳停止，死亡。
尸检病理： 右肺紫红色，切面未见干酪样坏死。 镜下胸膜脏层增厚，毛细血管扩张淤血，部 分肺泡壁坏死，伴大量中性白细胞浸润。脑重 1550g，脑回稍扁平，脑沟稍浅，镜下珠网膜下 腔可见大量的炎细胞浸润。 病理诊断： 流脑 慢性败血症型 小脑扁桃体疝 胸膜炎 支气管肺炎
3.关节症状 大关节红肿、疼痛、活动受限 多见于革兰氏阳性球菌和产碱杆菌败血症 4.肝脾肿大 部分病人可伴有黄疸、压痛。 5.原发病灶 皮肤脓肿、烧伤、褥疮、开放性创伤、呼吸 道、泌尿道、生殖系统位所致。 ◇皮下脓肿 ◇肺脓肿 ◇关节炎 ◇骨髓炎 ◇心包炎等 （2）急性、亚急性心内膜炎 ◇致病菌：金葡菌、溶血性链球菌等。 ◇伴有心脏扩大、心衰、血管栓塞症状。
案例分析
此例误诊原因由于： （1）对流脑慢性败血症型认识不足。慢性脑膜炎 球菌败血症之临床特点为间歇性发热、发冷，同 时可伴有瘀斑、斑疹、膝腕关节疼痛，病程可迁 延数月之久，此例数月的临床表现典型，与此型 相符。 （2）局限于系统性红斑狼疮合并结脑的诊断，而 对大剂量激素及强有力的抗痨治疗不能缓解症状 时仍未加分析，直至出现中枢神经系统症状时，
二．发病机理与病理变化
（一）发病机理 1.人体因素 重要诱因：机体防御功能缺陷或下降 （１）Ｎ缺乏和减少，Ｎ0.5×109/L以下， 败血症发生机会明显增多．如化疗 （２）肾上腺皮质激素应用 广普抗生素、机体抵抗力、放疗等
（３）各种操作： ◇气管插管 ◇静脉导管留置：引起葡萄球菌败血症，院内 感染败血症中占重要地位。 ◇气管切开等局部屏障功能破坏，有利于细菌 进入人体。 （４）严重原发病： ◇肝硬化 ◇糖尿病等均为重要诱因
实验检查： Hb85g/L,WBC3.2×109/L,N0.7,L0.3,Pt85× 109/L。 入院第17天出现高热（40℃），咳嗽加剧 （仍有血痰），胸痛明显，改用静滴先锋霉 素（4g/d)8天，入院第20天病情加重，全身 衰竭，语言含糊欠清，高热持续不退，于当 晚出现昏迷，颈强直，四肢强直性抽搐， T35次/min，节律不整，双侧瞳孔缩小，考 虑为狼疮性脑炎，结核性脑膜炎。
五.诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 1.凡急性发热患者，血WBC N 无局限于某一器官的急性感染时， 有败血症的可能。 2.有皮肤感染史、外伤、挤压疖肿史、呼吸道、 胆道及尿路感染灶。 3.皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿。 4.有严重基础疾病而出现发热（T＞38℃，低血 压（收缩压＜90mmHg)或少尿（ ＜20ml/h),不能 有原有疾病或其他解释者。 5.血培养或骨髓培养阳性是确诊的依据。
菌血症定义： 是指少量细菌入血未引起明显毒血症者。 脓毒血症定义： 细菌栓子随血流可出现迁徙性炎症，如全身多 处脓肿形成称为脓毒血症。
一.病原学
1.革兰氏阳性球菌： ◇金黄色葡萄球菌：医院内外败血症常见 ◇葡萄球菌 ◇肠球菌 ◇链球菌 ◇表皮葡萄球菌：院内感染败血症多见 ◇肺炎链球菌：免疫缺陷、老人、婴幼儿败血症 ◇B组链球菌：可引起新生儿败症。
三.临床表现：多无明显潜伏期
（一）败血症的主要临床表现 1.毒血症症状 ◇急起寒战、高热，出汗，但出汗后症状不缓解。 ◇各种热型：弛张热、间隙热、不规则发热、稽 留热等 ◇全身不适、头痛、关节痛、肌肉痛、恶心、呕 吐、腹痛、腹泻等。 ◇重症者可导致： 中毒性脑病、心肌炎、感染性休克。
2.皮疹： ◇瘀点多见 ◇分布在躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜， 如流脑、流行性出血热。
（二）鉴别诊断 1.still,s(变应性疾病)：与败血症不同之处 （1）高热、T＞40℃，持续数周到数月， 无明显毒血症症状，可有缓解期。 （2）皮疹出现短暂，且可反复出现。 （3）多次血及骨髓培养均无细菌生长。 （4）各种抗菌药物治疗无效。 （6）肾上腺皮质激素及消炎痛可降温， 临床症状缓解。
2.革兰氏阴性败血症 (1)大肠杆埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌 属、阴沟肠杆菌等。 （2）院内感染者多见 （3）多有严重原发病灶 （3）多为内毒素、细胞因子、炎症介质导致中 毒症状。 （4）部分可发生感染性休克、低蛋白血症。 （5）重症者可可出现多脏器功能衰竭、DIC。
3.厌氧菌败血症 （1）入侵途径：胃肠道及女性生殖道为主 （2）主要致病菌：脆弱杆菌 （3）临床特点： ◇高胆红素血症，常高出正常10倍以上 ◇黄疸发生率高，其发生率10%~40%以上 ◇并发血栓性静脉和迁徒性脓肿或感染 ◇易并发肺炎，婴幼儿患者发生率高
2.常见败血症治疗 (1)革兰氏阳性细菌败血症 ◆社区获得革兰阳性败血症 多为金葡菌、A组溶血性链球菌所致 ◇青霉素 ◇苯唑西林 ◇头孢噻吩 ◇头孢唑林
◆ B组溶血性链球菌败血症 第一代头孢菌素+氨基糖苷类抗生素 ◆医院感染败血症 90%以上为耐甲氧西林金葡菌（MRSA） ◇MRSA和MRSE（）：？ 万古霉素或去甲万古霉素+利福平 ◆肠球菌败血症 氨苄西林与氨基糖苷类联合
仍认为是狼疮性脑炎或结脑所致，未考虑到此 例并无系统红斑狼疮活动的实验室指标。 如：抗核抗体（ANA）对ALE（系统红斑狼疮） 的敏感性为95%，抗双链DNA（dsDNA)抗体：特 异性95%，对确诊SLE有参考价值。 但本例无上述指标阳性。 （3）病人反复发热、皮疹，如警惕到败血症的可 能，或在出现中枢神系统症状时做腰穿则有可 能发现致病菌。
病例分析
女，40岁。因反复发热、咳嗽、皮疹、关节痛5 个月收住院。入院前5个月因受凉后出现发热、 咳嗽 、咳痰（少许白色粘液痰，偶咳脓痰）。 四肢关节痛，皮肤一过性红色皮疹。按支气管炎、 类风湿性关节炎治疗，间断服用强的松及抗生素， 症状时轻时重。入院前5天上述症状加重而收入 院。入院时体检：T36℃，R20次/min，P96次 /min，BP14.7/10.7kpa。神志清楚，慢性重病容， 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，面部有色 素沉着斑，口腔粘膜溃疡，表面覆盖有白苔。颈 软，双肺可闻及少许干湿罗音。
2.病原菌因素： （1）金葡菌 ：分泌多种酶和外毒素： 血浆凝固酶 a-溶血毒素 杀白细胞素 严重的败血症和脓毒血症 肠毒素A 剥脱毒素 红疹毒素 （2）肠毒素F与中毒性休克综合征（TSS）有关。 内毒素 微循环障碍、感染性休克。
（二）病理变化 1.组织和脏器： ◇变性 ◇水肿 ◇坏死 ◇脂肪变性 2.毛细血管损伤 ◇皮肤和粘膜瘀点、瘀斑 3.迁徙性脓肿： ◇肺、肝、肾、皮下组织等处。
心脏无异常。腹平软，肝肋下2cm，质软，无压 痛，脾未触及，腹水征阴性，神经系统未见异 常。 实验室检查: 血WBC4.4×109/L,Hb105g/L ,Pt110×109/L。 尿蛋白（++-+++），RBC及WBC（+-++），颗粒 管型（+）。痰多次涂片及培养抗酸杆菌阴性。 多次血找狼疮细胞阴性，抗核抗体阴性，类风 湿因子阴性,ESR53mm/h，血培养1次阴性。A/G 比值1.6:1。肝肾功能正常。入院初胸片示两中 下肺片状模糊阴影，以右肺为主。ECG示窦性心 动过速，aVF导联ST段下移0.05-0.1mv,T波倒置， P-R间期缩短。
（二）不同致病菌败血症的临床特点 1.革兰氏阳性细菌败血症：金葡菌败血症为代表 （1）多见于青年男性 （2）皮肤疖、痈多见 （3）急起寒战高热 （4）皮疹呈多形性：瘀点多见。 （5）常有大关节红肿痛，但化脓性少见。 （6）特点： 迁徙性损害 多有 肺部浸润，可形成肺 脓肿，肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓 肿。 （7）可并发心内膜炎
4、医院内感染： （1）占比例高达30%~60% （2）多有严重基础疾病：肝硬化、血液病、肿瘤、 糖尿病、慢性肝病等。 （3）部分为医源性感染：各种操作 （4）常见致病菌： 大肠埃希菌 肺炎克雷杆菌 金葡菌 表葡菌 铜绿假单胞菌
四.实验室检查
（一）血象：多有WBC N （二）病原学检查： 1.血培养，必要时采用血块培养，阳性率高。 2.骨髓培养，如伤寒 3.脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点挤液培养 4.厌氧菌培养： ◇可用气相色谱法、离子色谱法等， ◇可在1h内作出厌氧菌的诊断。
2.伤寒 （1）持续性发热，多无寒战 （2）肝脾肿大 （3）WBC E N （4）起病缓慢 （5）Widal反应可阳性，血培养可确诊。
六.治疗
（一）病原治疗 1.病原治疗原则： （1）早用，血培养以前即使用抗菌药物 （2）联合用药： 两种有效抗菌药联合应用，要用杀菌剂 。 （3）静脉给药，大剂量。 （4）疗程宜长，3周以上，或在体温下降至正常， 临床症状消失后再继续用7-10天。
入院拟诊：肺炎，系统红斑狼疮？ 给予氨卡青霉素（4g/d）6天，丁胺卡那霉素 （0.4g/L)17天，每天体温在36-38℃波动，咯少 许血丝痰。入院第6天，考虑肺结核，加服雷米 封（0.3g/d)、利福平（0.45g/d)及乙胺丁醇 （0.75g/d)14g天,午后发热（39℃）。入院12天 面及胸背部出现成片的红色皮疹，不痒。静点地 塞米松（10mg/d)8天，2天后皮疹消退，但双手 掌又发现皮疹。入院14天胸片示病灶较前扩大， 似有空洞形成。
4.真菌败血症： ◇多见于严重疾病后期 ◇多见于老年、体弱、久病者 ◇真菌、白色念球菌、热带念球菌等。 ◇常累及肺、脾、心内膜等脏器。 ◇表现似革兰氏阴性败血症
（三）特殊类型的败血症 1.老年人败血症: （1)大肠杆埃希菌、克雷伯杆菌及厌氧菌为主。 （2）肺部感染、褥疮感染为常见。 （3）易并发心内膜炎。 2.新生儿败血症： （1）母亲产道感染，吸入感染羊水、脐带或皮肤 感染。 （2）主要病原菌为大肠埃希菌、B组溶血性链球 菌、金葡菌等。
(2)革兰氏阴性细菌败血症 ◆第三代头孢菌素： ◆氨基糖苷类+亚胺培南 （3）厌氧菌败血症 ◆替硝唑 ◆头孢西丁 ◆头孢替坦 （4）真菌性败血症 ◆两性霉素素B与氟康唑联合、伊曲康唑等。
（二）去除原发灶 ◆切开引流 ◆穿剌引流 ◆手术治疗 （三）其他治疗 ◆降温 ◆支持治疗:维生素、输新鲜血、血浆、 白蛋白。 ◆维持水与电解质的平衡 ◆感染性休治疗、纠酸等措施。
3.烧伤后败血症 （1）是大面积烧伤后的常见并发症 （2）多为混合感染，金葡菌、绿脓杆菌、 铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌。 （3）临床表现： 有过高热、低温（36℃以下），多为驰张热。 （4）心动过速更显著，可出现中毒性心肌炎、 中毒性肝炎、休克等。 （5）多有麻痹性鼓肠。 （6）可伴神志改变、局部创面更严重。