天津市安定医院、赵某某医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书

天津市安定医院、赵某某医疗损害责任纠纷民事二审民事判
决书
【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷
【审理法院】天津市第二中级人民法院
【审理法院】天津市第二中级人民法院
【审结日期】2021.10.12
【案件字号】(2021)津02民终6334号
【审理程序】二审
【审理法官】王欣李国敏任士强
【审理法官】王欣李国敏任士强
【文书类型】判决书
【当事人】天津市安定医院;赵金瑞
【当事人】天津市安定医院赵金瑞
【当事人-个人】赵金瑞
【当事人-公司】天津市安定医院
【代理律师/律所】姚茜天津翔泰律师事务所
【代理律师/律所】姚茜天津翔泰律师事务所
【代理律师】姚茜
【代理律所】天津翔泰律师事务所
【法院级别】中级人民法院
【原告】天津市安定医院
【被告】赵金瑞
【本院观点】一审法院根据医疗鉴定的意见确定上诉人赔偿的责任比例为40%，符合医疗鉴定中上诉人承担次要责任的结论，不违反法律规定，本院予以维持。

【权责关键词】撤销过错鉴定意见证明力新证据关联性诉讼请求维持原判发回重审
【指导案例标记】0
【指导案例排序】0
【本院认为】本院认为，一审法院根据医疗鉴定的意见确定上诉人赔偿的责任比例为40%，符合医疗鉴定中上诉人承担次要责任的结论，不违反法律规定，本院予以维持。

关于赔偿标准，本案在一审法院开庭时已处于2021年，一审法院按照开庭前一年度的相关标准计算损失，符合法律规定，本院予以维持。

涉案患者在2016年1月即发生相关病症情况，上诉人未能进行鉴别诊断，如上诉人能够进行鉴别诊断，涉案患者就能够进行相应的对症治疗、减少相关损失，故上诉人应当对从2016年1月起发生的相关损失予以赔偿。

关于交通费，一审支持了2800元的交通费，鉴于患者涉及病症为癌症，且治疗周期长、治疗情况复杂，一审酌定符合本案涉案患者的病情及治疗长度，对酌定的交通费数额，本院予以维持。

综上所述，天津市安定医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
【裁判结果】驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3230元，由上诉人天津市安定医院负担。

本判决为终审判决。

【更新时间】2022-09-20 22:24:11
【一审法院查明】一审法院认定事实：患者***。

***与赵金瑞系母女关系，***的父亲王某某于2012年7月23日去世，除赵金瑞外，***无其他第一顺位法定继承人。

患者于1993年首次入住天津市安定医院，被诊断为精神分裂症，至2018年2月先后23次住院治疗。

患者于
2015年12月7日第19次住院期间自诉腹部疼痛，查体上腹部及左下腹部按压痛，查腹部Ｂ超，提示为右升结肠区炎症表现。

2016年7月11日，于天津医科大学总医院查肠镜，示：结肠癌？。

2016年7月20日，于天津市人民医院住院治疗，行全腹ＣＴ平扫＋增强，被诊断为结肠恶性肿瘤。

考虑患者肿瘤较大，肿标较高，血糖控制差，转肿瘤内科予药物化疗治疗(替吉奥)，于2016年8月11日出院，实际住院22天。

后患者继续于天津市安定医院治疗。

2018年8月9日，患者因重症肺炎就诊于天津医科大学总医院，于2018年12月9日死亡，死亡诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，2型糖尿病，结肠恶性肿瘤，恶病质，重度营养不良伴消瘦，重度贫血，低蛋白血症，电解质代谢紊乱，血小板减少，实际住院122天。

居民死亡医学证明(推断)书记载，患者死亡原因为重症肺炎。

除医保和相关单位救助部分外，患者共产生与本案有关的医疗费358131.84元。

诉前，一审法院委托天津市医学会对天津市安定医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者死亡的损害后果是否存在因果关系及参与度进行医疗损害鉴定。

天津市医学会于2020年10月28日出具《医疗损害鉴定意见书》，对于医方诊疗行为分析意见为：1.患者自1991年起自言、自笑、敏感多疑、怀疑周围人议论她，凭空闻声。

医方诊断“精神分裂症”，给予奋乃静、氯丙嗪等药物治疗，符合抗××治疗的诊疗规范；2.患者2016年7月11日于天津医科大学总医院检查诊断为结肠癌，经专家组查阅病历，该患者自2016年1月至6月期间，出现贫血、腹痛等症状，医方考虑缺铁性贫血，经治疗后效果不佳，医方没有及时做进一步鉴别诊断(没有进行大便潜血检查)及请相关学科会诊(贫血是右半结肠肿瘤的最常见症状之一)，病历中也未见对病情的相关告知、签字，存在病情诊断的延误。

对于医方延误诊断与患者死亡因果关系分析意见为：2016年7月11日，患者就诊于天津医科大学总医院，诊断为结肠癌？。

2016年7月20日，就诊于天津市人民医院，诊断结肠恶性肿瘤。

2016年8月11日，患者出院。

后患者继续于天津市安定医院接受治疗。

2018年8月9日，患者因重症肺炎入住天津医科大学总医院治疗。

2018年12月9日，患者死亡，患者属于结肠肿瘤中晚期。

综合分析，医方在2016年1月至6月期间，对患者出现的贫血、腹痛等症状未予鉴别诊断，存在延误病情的过错。

鉴定意见为：医
方存在延误患者结肠癌诊断时机的过错，与患者死亡有一定因果关系，原因力为次要因素。

赵金瑞支付鉴定费3500元。

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

患者***至天津市安定医院处就医，双方形成医患关系。

关于天津市安定医院是否应当承担赔偿责任，一审法院认为，由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。

因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。

本案中，一审法院委托天津市医学会作出《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定系一审法院依法委托，鉴定程序合法，一审法院予以采信。

根据鉴定意见，患者自2016年1月至6月期间，出现贫血、腹痛等症状，医方考虑缺铁性贫血，经治疗后效果不佳，医方没有及时做进一步鉴别诊断及请相关学科会诊，病历中也未见对病情的相关告知、签字，存在病情诊断的延误，与患者死亡有一定因果关系，原因力为次要因素。

故天津市安定医院应当对赵金瑞自2016年1月起的各项损失承担赔偿责任，考虑天津市安定医院的过错程度，一审法院酌情判定其按照40%的比例予以赔偿。

综上，对赵金瑞主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：1.医疗费，天津市安定医院住院费，系患者针对精神分裂症就医产生的费用，与本案不具有关联性。

天津市安定医院抗辩认为应当剔除部分门诊费用及住院费用，一审法院认为，经天津市和平区残疾人联合会发放临时救助的费用中，2018年2月21日项目为0.9%氯化钠注射液、头孢地尼胶囊、止咳合剂的门诊费，与本案无关，但鉴于已经发放救助，天津市安定医院又没有提交证据无法计算相关费用，故该部分医疗费以经过救助后自费的费用为准；证据中未采信的内分泌代谢科挂号费、口腔科急诊挂号费、天津市和平区中医医院挂号费、赖脯胰岛素、50精蛋白锌重组赖脯胰岛素、人参茎叶总皂苷片、胰岛素笔针头、左甲状腺素钠片、羧甲司坦口服溶液、止咳合剂等费用，无法确认与本案的关联性，费用应予以剔除；其他用药与治疗均系医生根据患者治疗情况开具和采取的，均与本案有关，天津市安定医院对其主张未提供证据予以证明，一审法院不予采信，故医疗费共计
358131.84元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿143252.74元；2.住院伙食补助费，赵金瑞主张的患者在天津市安定医院针对精神分裂症住院期间的住院伙食补助费，与本案无关，不予支持；患者实际住院144天，每天按照100元计算，故住院伙食补助费共计14400元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿5760元；3.护理费，赵金瑞主张的患者在天津市安定医院针对精神分裂症住院期间的护理费，与本案无关，不予支持；患者在天津市总医院住院期间及在医疗机构进行门诊治疗期间确需护理，但未提交需要2人护理的医嘱，一审法院支持1人护理共计222天，参照上一年度居民服务业在岗职工年平均工资标准60912元计算，计算为60912元／年÷365天×222天＝37047.85元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿14819.14元；4.营养费，病历中有营养支持治疗的医嘱，且考虑患者身体、治疗等情况，一审法院予以支持，酌情支持35000元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿14000元；5.交通费，结合患者就医情况、医院与住址的距离等因素，酌情支持7000元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿2800元；6.丧葬费，系因安葬死者所支出的费用，应按照本市上一年度职工月平均工资标准计算，75876元／年÷12个月×6个月＝37938元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿15175.20元，赵金瑞主张15175元，一审法院照准；7.死亡赔偿金，计算为46119元／年×20年＝922380元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿368952元；8.精神损害抚慰金，考虑损害后果及天津市安定医院的过错程度等因素，赵金瑞主张20000元，并未超出合理范围，由天津市安定医院予以赔偿；9.鉴定费3500元，系为查明损失支出的合理费用，予以支持，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿1400元；10.复印费及患者在住院期间造成他人受伤所赔偿的医疗费损失，于法无据，不予支持。

综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：“一、自本判决
生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞医疗费143252.74元；二、自本判决生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞住院伙食补助费5760元；三、自本判决生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞护理费14819.14元；四、自本判决生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞营养费14000元；五、自本判决生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞交通费2800元；六、自本判决生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞丧葬费15175元；七、自本判决生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞死亡赔偿金368952元；八、自本判决生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞精神损害抚慰金20000元；九、自本判决生效之日起十日内，天津市安定医院赔偿赵金瑞鉴定费1400元；十、驳回赵金瑞的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4548元，由赵金瑞负担1410元，天津市安定医院负担3138元。

”本院二审期间，当事人没有提交新证据，对一审法院查明的事实，本院予以确认。

【二审上诉人诉称】天津市安定医院上诉请求：1.撤销原判，依法改判上诉人承担20%责任或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人负担。

事实和理由：一、一审认定上诉人承担责任比例过高。

本案患者罹患癌症，死亡是多种原因所致，应当承担较低责任比例，一审法院未分析实际情况，认定40%责任比例过高。

二、一审各项损失赔偿金额标准计算错误。

一审关于护理费、丧葬费、死亡赔偿金的计算标准按照天津市2020年度标准计算，属于适用法律错误。

患者于2018年12月9日去世，原告于2019年3月21日向法院提起诉讼主张权利，因患者死亡产生的相关损失在患者死亡及起诉之初已经确定，本案相关损失标准应当按照2018年度赔偿标准计算。

三、一审认定各项费用起算时间无法律依据。

根据鉴定报告可知，上诉人的过错在于对患者XXX诊断的延误，应当对诊断后产生的相关损失承担责任。

一审由结果反推事实的认定方式存在逻辑错误，被上诉人也没有提交任何证据证明患者在2016年7月11日之前患有结肠癌，因此被上诉人的损失应当以2016年7月11日为起算点。

四、一审中被上诉人没有提交有效的交通费用凭证，一审认定的7000元交通费损失，没有事实和法律
依据，且明显超出合理范围。

综上所述，天津市安定医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
天津市安定医院、赵某某医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书
天津市第二中级人民法院
民事判决书
(2021)津02民终6334号当事人上诉人(原审被告)：天津市安定医院，住所地天津市河西区柳林路13
号。

法定代表人：李洁，院长。

委托诉讼代理人：马某。

委托诉讼代理人：姚茜，天津翔泰律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)：赵某某。

委托诉讼代理人：王娟(赵金瑞之女)，住天津市和平区。

审理经过上诉人天津市安定医院因与被上诉人赵金瑞医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院(2021)津0103民初649号民事判决，向本院提起上诉。

本院于2021年8月10日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。

本案现已审理终结。

二审上诉人诉称天津市安定医院上诉请求：1.撤销原判，依法改判上诉人承担20%责任或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人负担。

事实和理由：一、一审认定上
诉人承担责任比例过高。

本案患者罹患癌症，死亡是多种原因所致，应当承担较低责任比例，一审法院未分析实际情况，认定40%责任比例过高。

二、一审各项损失赔偿金额标准计算错误。

一审关于护理费、丧葬费、死亡赔偿金的计算标准按照天津市2020年度标准计算，属于适用法律错误。

患者于2018年12月9日去世，原告于2019年3月21日向法院提起诉讼主张权利，因患者死亡产生的相关损失在患者死亡及起诉之初已经确定，本案相关损失标准应当按照2018年度赔偿标准计算。

三、一审认定各项费用起算时间无法律依据。

根据鉴定报告可知，上诉人的过错在于对患者XXX诊断的延误，应当对诊断后产生的相关损失承担责任。

一审由结果反推事实的认定方式存在逻辑错误，被上诉人也没有提交任何证据证明患者在2016年7月11日之前患有结肠癌，因此被上诉人的损失应当以2016年7月11日为起算点。

四、一审中被上诉人没有提交有效的交通费用凭证，一审认定的7000元交通费损失，没有事实和法律依据，且明显超出合理范围。

二审被上诉人辩称赵金瑞辩称，同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求，请求驳回上诉、维持原判。

原告诉称赵金瑞向一审法院起诉请求：1.依法判令天津市安定医院赔偿赵金瑞医疗费161040元(自2013年1月1日起，自行支付)、住院伙食补助费86720元(自2013年1月1日起主张住院2168天，每天按照100元计算)、护理费149622元(自2013年1月1日起主张住院2168天，按照居民服务业标准主张，在天津医科大学总医院住院期间既有家属护理又有护工护理，护工护理费12000元)、营养费43360元(自2013年1月1日起主张住院2168天，每天50元)、交通费2926元(有票据)、丧葬费15175元、死亡赔偿金368952元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1400元、复印费44元、其他损失280元(患者在住院期间赔偿他人医疗费用)，以上均为按照40%的责任比例主张的费用，所有诉讼请求均自2013年1月1日起计算，以上共计849519元；2.本案诉讼费用由天津市安定医院承担。

一审法院查明一审法院认定事实：患者***。

***与赵金瑞系母女关系，***的父
亲王某某于2012年7月23日去世，除赵金瑞外，***无其他第一顺位法定继承人。

患者于1993年首次入住天津市安定医院，被诊断为精神分裂症，至2018年2月先后23次住院治疗。

患者于2015年12月7日第19次住院期间自诉腹部疼痛，查体上腹部及左下腹部按压痛，查腹部Ｂ超，提示为右升结肠区炎症表现。

2016年7月11日，于天津医科大学总医院查肠镜，示：结肠癌？。

2016年7月20日，于天津市人民医院住院治疗，行全腹ＣＴ平扫＋增强，被诊断为结肠恶性肿瘤。

考虑患者肿瘤较大，肿标较高，血糖控制差，转肿瘤内科予药物化疗治疗(替吉奥)，于2016年8月11日出院，实际住院22天。

后患者继续于天津市安定医院治疗。

2018年8月9日，患者因重症肺炎就诊于天津医科
大学总医院，于2018年12月9日死亡，死亡诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，2型糖尿病，结肠恶性肿瘤，恶病质，重度营养不良伴消瘦，重度贫血，低蛋白血症，电解质代谢紊乱，血小板减少，实际住院122天。

居民死亡医学证明(推断)书记载，患者死亡原因为
重症肺炎。

除医保和相关单位救助部分外，患者共产生与本案有关的医疗费358131.84元。

诉前，一审法院委托天津市医学会对天津市安定医院的诊疗行为是否存在过错，如
存在过错，与患者死亡的损害后果是否存在因果关系及参与度进行医疗损害鉴定。

天津
市医学会于2020年10月28日出具《医疗损害鉴定意见书》，对于医方诊疗行为分析意见为：1.患者自1991年起自言、自笑、敏感多疑、怀疑周围人议论她，凭空闻声。

医方诊断“精神分裂症”，给予奋乃静、氯丙嗪等药物治疗，符合抗××治疗的诊疗规范；2.患者2016年7月11日于天津医科大学总医院检查诊断为结肠癌，经专家组查阅病历，
该患者自2016年1月至6月期间，出现贫血、腹痛等症状，医方考虑缺铁性贫血，经治疗后效果不佳，医方没有及时做进一步鉴别诊断(没有进行大便潜血检查)及请相关学科
会诊(贫血是右半结肠肿瘤的最常见症状之一)，病历中也未见对病情的相关告知、签
字，存在病情诊断的延误。

对于医方延误诊断与患者死亡因果关系分析意见为：2016年
7月11日，患者就诊于天津医科大学总医院，诊断为结肠癌？。

2016年7月20日，就诊于天津市人民医院，诊断结肠恶性肿瘤。

2016年8月11日，患者出院。

后患者继续于天津市安定医院接受治疗。

2018年8月9日，患者因重症肺炎入住天津医科大学总医院治疗。

2018年12月9日，患者死亡，患者属于结肠肿瘤中晚期。

综合分析，医方在2016年1月至6月期间，对患者出现的贫血、腹痛等症状未予鉴别诊断，存在延误病情的过错。

鉴定意见为：医方存在延误患者结肠癌诊断时机的过错，与患者死亡有一定因果关系，原因力为次要因素。

赵金瑞支付鉴定费3500元。

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

患者***至天津市安定医院处就医，双方形成医患关系。

关于天津市安定医院是否应当承担赔偿责任，一审法院认为，由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。

因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。

本案中，一审法院委托天津市医学会作出《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定系一审法院依法委托，鉴定程序合法，一审法院予以采信。

根据鉴定意见，患者自2016年1月至6月期间，出现贫血、腹痛等症状，医方考虑缺铁性贫血，经治疗后效果不佳，医方没有及时做进一步鉴别诊断及请相关学科会诊，病历中也未见对病情的相关告知、签字，存在病情诊断的延误，与患者死亡有一定因果关系，原因力为次要因素。

故天津市安定医院应当对赵金瑞自2016年1月起的各项损失承担赔偿责任，考虑天津市安定医院的过错程度，一审法院酌情判定其按照40%的比例予以赔偿。

综上，对赵金瑞主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：1.医疗费，天津市安定医院住院费，系患者针对精神分裂症就医产生的费用，与本案不具有关联性。

天津市安定医院抗辩认为应当剔除部分门诊费用及住院费用，一审法院认为，经天津市和平区残疾人联合会发放临时救助的费用中，2018年
2月21日项目为0.9%氯化钠注射液、头孢地尼胶囊、止咳合剂的门诊费，与本案无关，但鉴于已经发放救助，天津市安定医院又没有提交证据无法计算相关费用，故该部分医疗费以经过救助后自费的费用为准；证据中未采信的内分泌代谢科挂号费、口腔科急诊挂号费、天津市和平区中医医院挂号费、赖脯胰岛素、50精蛋白锌重组赖脯胰岛素、人参茎叶总皂苷片、胰岛素笔针头、左甲状腺素钠片、羧甲司坦口服溶液、止咳合剂等费用，无法确认与本案的关联性，费用应予以剔除；其他用药与治疗均系医生根据患者治疗情况开具和采取的，均与本案有关，天津市安定医院对其主张未提供证据予以证明，一审法院不予采信，故医疗费共计358131.84元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿143252.74元；2.住院伙食补助费，赵金瑞主张的患者在天津市安定医院针对精神分裂症住院期间的住院伙食补助费，与本案无关，不予支持；患者实际住院144天，每天按照100元计算，故住院伙食补助费共计14400元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿5760元；3.护理费，赵金瑞主张的患者在天津市安定医院针对精神分裂症住院期间的护理费，与本案无关，不予支持；患者在天津市总医院住院期间及在医疗机构进行门诊治疗期间确需护理，但未提交需要2人护理的医嘱，一审法院支持1人护理共计222天，参照上一年度居民服务业在岗职工年平均工资标准60912元计算，计算为60912元／年÷365天×222天＝37047.85元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿14819.14元；4.营养费，病历中有营养支持治疗的医嘱，且考虑患者身体、治疗等情况，一审法院予以支持，酌情支持35000元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿14000元；5.交通费，结合患者就医情况、医院与住址的距离等因素，酌情支持7000元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿2800元；6.丧葬费，系因安葬死者所支出的费用，应按照本市上一年度职工月平均工资标准计算，75876元／年÷12个月×6个月＝37938元，由天津市安定医院按照40%的比例予以赔偿15175.20元，赵金瑞主张15175元，一审法院照准；7.死亡赔偿金，计算为46119元／年×20年＝922380元，由。