血液透析中的急性并发症PPT精品医学课件

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造成漏血报警的因素
• 破膜 • 透析液中有空气或透析液污染 • 废液管路污染 • 元件损坏或电路工作点漂移
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故障表现及排查方法
透析器膜外出口处见到少 量血液，按复位键不能消 除.
破膜
间歇式警报，按复位键可 1单超状态，2透析器
鉴别诊断
• 尿毒症 • 硬膜下血肿 • 代谢紊乱 (低钠血症, 低血糖) • 药物相关性脑病 • 硬水综合征
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防治
• 预防
– 新病人----诱导透析：短时、低血流速（ 150~250ml/min)、小面积透析器
– 严重水负荷过重者----单超+短时透析 、或CAPD – 对于高危病人（ BUN> 150 to 200 mg/dL ) ,可
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血容量监测
BV1 Hct1
BV2 Hct2
Hct1BV1= Hct2 BV2
BV=(Hct2-Hct1)/Hct2
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心脏功能
• 1年来血压逐渐下降
– LVEF ，可能能从强心药获益 – 但同时LVH、舒张功能
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尿毒症患者心肌舒张功能障碍
统症状为特征的临床综合征 • 高危因素
– 新病人 – 特别是 BUN > 175 mg/dL or 60 mmol/L者 – 严重酸中毒 – 老年 or 儿童 – 合并中枢神经系统疾病者
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发病机制
• 脑细胞内外BUN浓度的变化 • 脑细胞间Ph降低
脑水肿
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透析中低血压的治疗
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容量管理
• 透析间期的体重增长 • 合理的干体重
中国血液净化 2006;5:328-331
• 血容量监测 • 生物电阻抗 • 下腔静脉宽度 • 生物标记
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NDT 2006;21:3231-3237
可调钠+可调超滤
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• 2007年底4786病人 • 2008年新进入4110病人 • 2008年底存5723病人
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透析中急性并发症发生率高
• 几乎每个病人都发生过 • 直接导致透析质量下降 • 甚至危及患者生命
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血液透析中的急性并发症
• 概述 • 低血压 • 失衡综合征 • 首次使用综合征 • 高血压 • 破膜 • 空气栓塞 • 溶血 • 总结
测定血磷
否
血磷是否<5.5mg/dL (1.78mmol/L)?
是
如果病人使用维生素D，则减量至25~50% 如果已经将维生素D停用，则重新开始使用 ，剂量为25~50%
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现病史-2年前
• Ccr 4.5，开始血液透析 • 4Hr/次，3/周 • BFR=250，DFR=500 • Fresenius 4008E，F6 • 反渗水，碳酸氢盐透析液 • 透析液温度 36.5℃， • Na、K和Ca浓度分别为 138、3.0 和 1.5
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尿素症毒素 对Na-KATPase的作用
KI. 2002; 61: 2367-2376
பைடு நூலகம்
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尿毒症毒素 对心肌舒张性能的影响
KI. 2002; 61: 2367-2376
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外周血管阻力
• 体位性低血压
– 容量 – 外周血管阻力
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实验室检查
• Hb 121， • 尿素 21.4，肌酐782 • Alb 39.5 • Ca 2.4*P 1.9=56.5 • K 5.2，Na 140，Cl 98 • HCO3- 25 • iPTH=500pg/mL • UCG：LVH，LVEF56%，舒张功能障碍
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主诉
• 65岁/F • 3月来透析中经常发生低血压
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现病史-20年前
• 因头痛发现高血压，180/105 • 头痛时使用降压药 • 当时尿量和血肌酐正常
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CKD一体化治疗
KI. 2007; doi:10.1038/sj.ki.5002343
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– 27/36 – 80-90/50-60
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既往史和家族史
• 无心脏病史 • 父亲有高血压病，70岁死于心肌梗塞
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体格检查
• 身高160cm，透析后体重60Kg • 卧位血压112/67，HR 72 • 立位血压90/60，HR 80 • 双肺清，无干湿性罗音 • 心界扩大，心律齐 • 腹部查体（-） • 双下肢水肿
• 电解质 • 碳酸氢根 • 钙、磷 • 铁蛋白 • 全段PTH • 其它
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检查结果
• 电解质：K Na Cl 正常 • 碳酸氢根：18 • 钙、磷：8.1*7.2=58.3 • 全段PTH=150pg/mL • 铁蛋白=120ng/mL，血清铁=14ug/dL，
TIBC=100ug/dL，Tsat=14% • 其它
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是否开始使用VitD
P>6.0mg/dL (1.94mmol/L)
停止维生素 D治疗
测定血磷
P<5.5mg/dL (1.78mmol/L)
P5.5~6.0mg/dL (1.78~1.94mmol/L)
增加磷结合剂的剂量
根据算法1（血钙）和 算法5（血清PTH）继 续或改变维生素D 的 用法
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结论-透析病人低血压
• 平时低血压 • 透析中低血压
– 容量 – 心脏 – 外周血管阻力
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血液透析中的急性并发症
• 概述 • 低血压 • 失衡综合征 • 首次使用综合征 • 高血压 • 破膜 • 空气栓塞 • 溶血 • 总结
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概述
• 发生率约7% • 系由脑水肿所导致的以不同程度的神经系
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现病史-5年前
• 乏力、呼吸困难 • 血压 210/110 • Hb 70g/L • Ccr 19.5
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CKD诊断
• 原发性高血压
– 高血压肾病
• 肾性贫血 • 慢性肾肾脏病 IV期
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CKD一体化治疗
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进一步应当进行的检查
应对措施
• 停止透析，为了避免血液污染，则不应回血。 及时撤掉旧的透析器及透析管路。
• 是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如 果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压， 透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP 在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可 废弃血液而不应还输给患者。
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诊断
• 原发性高血压病史
– 左心室肥厚 – 心脏扩大 – 窦性心律 – 慢性肾脏病 V 期
• 肾性贫血
• 血液透析
– 透析中低血压
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治疗 中华肾脏病杂志 2005;21:81-84
• 低温透析 • 米多君 2.5mg透析前30分钟服用
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讨论
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• 根据血压产生机制，透析中出现的高血压 与下列因素有关：
– 容量负荷 + 滞后现象 – 心肌收缩力升高 – 外周血管张力升高 – 药物清除
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防治透析中高血压
• 充分透析(次数、时间、血流速、病人教育) • 高通量透析 • 容量管理 • 降压药物管理 • 外周血管张力管理 • 心肌收缩力管理
– 洋地黄样物质的清除 – 选择合适的透析液处方
• 盐酸米多君是选择性1 受体激动剂，用于 治疗交感神经性低血压
• 口服吸收迅速，生物利用度 93% • 小肠代谢，活性代谢产物脱甘氨酸米多君 • 透析中半衰期1.5~3.0Hr，不影响透后血压 • 非透析日半衰期9Hr • 其机制主要是通过收缩小动静脉，减少静
脉容量，增加回心血量
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血液透析中的急性并发症
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血液透析中的急性并发症
• 概述 • 失衡综合征 • 首次使用综合征 • 高血压 • 低血压 • 破膜 • 空气栓塞 • 溶血 • 总结
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中国医学协会血液净化中心管理分会
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北京市血液透析现状
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河南省血液透析现状
• 透析室工作人员超过1000人
– 护士613人 + 专职工程师13人
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什么叫透析中低血压
• SBP < 100 或 SBP下降超过30，可伴或不 伴症状
• 出现于20-50%的透析治疗中 • 影响透析充分性和病人生活质量
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本例病人IDH的原因
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决定血压的三大要素
• 容量 • 心输出量 • 外周血管阻力
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低温透析
• 心肌收缩力
Kidney Int 1992;41:961-965 ASAIO J 1994;40:M678-682 Nephron 2000;84:284-286
• 血管活性物质和交感神经活性
• NO合成
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盐酸米多君，甘氨酸
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米多君
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治疗
• 降压药
– 一般降压药 – ACEi？
• 治疗贫血
– EPO – 铁剂
• 治疗骨病
– 磷结合剂 – 活性维生素D？
• 治疗酸中毒
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ACEi 在CKD IV期的应用
N Engl J Med 2006;354:131-140
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鉴别诊断
• 干体重低于实际干体重？
– UF = 3%BW（2.5/60） – BV = 7%
• 自主功能神经异常？
– 体位性低血压
• 心脏问题？
– 心脏扩大，舒张功能不全，射血分数56%
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血容量
• 体重增长、干体重过低、白蛋白、再充盈
细胞内液
组织间液
血液
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以消除
连接器密封圈磨损，3
除气泵效率降低或管
路污染
机器自检时漏血项不能通 1发光管坏，2控制电
过或治疗时无故报警且按 路校准，3废液回路管
复位键不能消除警报
断
临床表现
• 以防血液进一步丢失，用光电管检测漏血 量的敏感度为0.4-0.5ml/L, 与此相关的血 红蛋白浓度为70mg/L
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血液透析中的急性并发症
• 概述 • 低血压 • 失衡综合征 • 首次使用综合征 • 高血压 • 破膜 • 空气栓塞 • 溶血 • 总结
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漏血
• 漏血检测是利用测量透析液管路里的透光 强度来实现的。光束穿过透析废液照射到 光敏管上，如果废液里混有血液，则透光 减弱，光电效应改变后引发报警，实现监 测目的。
予 phenytoin (首剂1000 mg， 以后 300 mg/day 直 至尿毒症得到控制) 和/或透析时静脉滴注甘露醇 12.5 g /小时。
• 治疗
– 自限性：数小时后缓解。 – 重症病人：23%高渗盐水 5 mL 或 12.5 g 甘露醇
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临床表现
• 典型表现
– 透析过程中或透析后发生 – 早期症状包括头痛, 恶心, 定向力障碍,烦躁,
视物模糊和共济失调（ asterixis） – 病情进一步发展，可出现意识模糊,抽搐, 昏
迷, 甚至死亡等。 – 其他：肌肉痉挛, 厌食, 头晕
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B型 3~5% 60分之内 背痛或胸痛 轻 补体活化 继续HD，无特 殊，吸氧 复用透析器
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血液透析中的急性并发症
• 概述 • 低血压 • 失衡综合征 • 首次使用综合征 • 高血压 • 破膜 • 空气栓塞 • 溶血 • 总结
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透析中高血压原因
血液透析中的急性并发症
• 概述 • 低血压 • 失衡综合征 • 首次使用综合征 • 高血压 • 破膜 • 空气栓塞 • 溶血 • 总结
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鉴别要点 发生率 发作时间 表现 严重程度 原因 治疗
预防
首次使用综合征
A型 4/10000 20~30分之内 呼吸困难、过敏 中~重 过敏 停透、不回血、抗 过敏。 不同方法
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现病史-1年前
• 无尿，逐渐开始脱水，每次2.0-2.5Kg • 透析前血压120-130/60-70 • 6月前停用所有降压药物
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现病史-6月来
• 6月前开始间断出现透析中症状性低血压
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现病史-3月来
• 透析前血压110/70 • 每次透析脱水2.0-2.5Kg • 透析中低血压出现频繁