重性精神疾病患者基本数据信息采集表

重性精神疾病患者基本数据信息采集表
填报单位：填报人：填报时间：年月日患者姓名：编号：
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别
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出生年月□□□□□□□□
身份证号民族 1 汉族 2 少数民族□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻情况□监护人姓名监护仪电话与患者关系
知情同意1同意参加管理0不同意参加管理□签字：
签字时间：年月日
初次发病时间
年月日
既往治疗情况1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□
文化程度1文盲2半文盲3小学4下岗或无业5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□
两系三代重性
精神疾病
家属史
0无1有9不详□
是否686管理
患者？
0无1有□进入686项目
时间年月日
注:两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。