MRSA 感染治疗

VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例
铜绿假单胞菌
MRSA
不动杆菌属
Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000
抗MRSA治疗的几个临床问题

经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？
1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1375-1380. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 4. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 2000;28:3456-3464. 5. Paterson DL, Rice LB. Clin Infect Dis. 2003;36:1006-1012.
1. 2. 3. Kollef M, et al. Chest. 2005;128:3854-3862. Shorr AF, et al. Crit Care Med. 2006;34:2588-2595. Siegman-Igra YS, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1431-1439.
延误正确的抗菌治疗导致病死率上升
45 40 35
30 早期治疗 延误治疗
病死率 (患者的%)
25 20 15
P < .01 P = .05
10 5 0
金葡菌
菌血症1
呼吸机相关肺炎2
1. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.
分离到的病原菌对
菌血症1a 社区获得性菌血症 2
金葡菌
菌血症 3
呼吸机相关 肺炎 4a
所使用的药物不敏感5
a
研究使用了名词“不充分治疗”
1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
MRSA感染的危害

MRSA感染可能 –增加死亡风险1 –增加患病率2,3 –延长住院时间2,3 –增加住院费用1,2,4
死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA
研 究
MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus
1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.
治疗MRSA感染

具有抗MRSA活性的药物包括: 万古霉素 替加环素
利奈唑胺
TMP-SMX
达托霉素
克林霉素
部分药物的局限包括： –出现耐药，敏感性改变 –抑菌作用，而不是杀菌作用 –部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) –副作用/毒性
TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑
Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.
优化初始抗菌治疗

初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌1
– 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解 可改进治疗方案

正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物2
– 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药

不应延误充分的经验治疗2
1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168. 2. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.


免疫功能低下 某些体育运动

共用器械/毛巾

近期使用抗生素
吸毒
1. MRSA Infection. MayoClinic.com 2007. Availabe at: http://www.mayoclinic.com/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4. 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.
Methicillin-resistant S aureus
0 1940
1960
Year
1980
2000
1960
Year
1980
2000
McDonald LC. Clin Infect Dis. 2006;42:S65-S71.
HCA感染和HA感染的病原学相似
肺炎1
HA HCA (n=835) (n=988)
1940s
1959
耐药金葡菌的发展
医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发 展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势
医院获得性感染
社区获得性感染
Penicillinase-producing S aureus 100 Resistant isolates (%) 75 50 25 Resistant isolates (%) 100 75 50 25 0 1940
菌血症2
HA (n=468) HCA (n=3705)
菌血症3
HA HCAa (n=370)b (n=234)b
MSSA (%) MRSA (%)
26 23 3 18 7 5
21 27 6 25 8 5
20 10 2 3 6 7
18 8 5 3 6 20
8 6 2 9 15 11
11 4 7 5 9 24
不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响
80 70 60
正确的抗菌治疗 不恰当的抗菌治疗
不恰当初始治疗使死亡率上升
研究显示， 不恰当治疗是病死率高的
病死率(患者% )
50 40 30 20 10 0 P < .001 P = .02 P < .05 P = .02
重要独立危险因素1-4
不恰当初始治疗定义为：
观点之一


MRSA流行病学的新变化，临床上必须高度重 视，采取积极态度并发展新技术，以期早期诊 断。 不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经 验性治疗，需要提倡和确立：
– 首先结合疾病和高危因素给予经验性治疗 – 在获得病原学证据后予以靶向治疗
抗MRSA治疗的几个临床问题

经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？
全球万古霉素使用量逐年增加
世界每年万古霉素的需求量总计约20～25吨
• 美国每百万张病床万古霉素 使用量为8.0吨
• 35%用于预防
美国、法国、意大利、英国等国家 使用万古霉素的现状
• 32%用于经验治疗
• 33%用于感染症治疗
• 我国临床广泛使用的糖肽类 抗生素主要有
• 万古霉素 • 去ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ万古霉素 • 替考拉宁
肺炎链球菌 (%) 假单胞菌属 (%) 克雷伯菌属 (%) 埃希氏菌属 (%)
MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA = methicillin-susceptible S aureus; HA = hospital-acquired; HCA = healthcare-associated; CA = community-acquired.
＋
有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)
或
氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素) ＋
甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA)
嗜肺军团菌
利奈唑胺或万古霉素*
*万古霉素的谷浓度必须达到：15-20 µg/mL
肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑

流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎 已接受长疗程SCs,FQs 治疗 已接受多种抗GNB治疗不效 所在社区流行MRSA 吸毒者 MV>7d 气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC
MRSA 感染的危险因素
HA-MRSA

CA-MRSA

当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗


当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式

监狱 军营
透析 插管 肠道营养
经验性抗菌治疗

不是个人经验或用药习惯 基本参考依据
• • • 病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素 当地药敏资料

指南推荐
成人院内获得性肺炎的治疗
开始治疗前取下呼吸道分泌物行定量培养和镜检 （等待病原学报告期间不应延误初始治疗）
评 估 危 险 因 素，开 始 治 疗
住院<5天， 无MDR病原菌感染的危险 头孢三嗪每天 1 or 2g 或 莫西沙星每天 400mg 或 氨苄青霉素/舒巴克坦 1.5-3g q6h 住院5-9天， 伴MDR病原菌感染的危险 万古霉素 ＋ （以下二选一） 头孢吡肟 2g q12h 或 哌啦西林-他唑巴坦 4.5g q6h 住院≥10天 万古霉素 ＋ 阿米卡星 ＋（以下二选一） 头孢吡肟 2g q12h 或 哌啦西林-他唑巴坦 4.5g q6h
MRSA 感染治疗
抗MRSA治疗的几个临床问题

经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？
金葡菌耐药的变迁
青霉素 金葡菌 青霉素耐药 金葡菌 1950s 甲氧西林 甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s 万古霉素 2006 万古霉素 耐 (药 )量 (MBC/MIC) 2002 万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA) 2000 斯沃 利奈唑胺 1997 万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA) 1990s 万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE)
比值比
不恰当抗菌治疗的相关因素

出现，或先前暴露于，耐药菌感染1,2
–先前使用抗生素3,4 –先前使用侵袭性装置1 –长期住ICU (重症监护室)4,5

与治疗失败有关的因素
–抗菌治疗的始较迟2 较迟开始充分的治疗 –病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药, 例如: MRSA1,3,5 耐药革兰阴性菌1,3,5 念珠菌属1
经验性治疗: 晚发或存在MDR病原菌感染
----ATS/IDSA 治疗指南（2005）
可能的病原菌
MDR病原菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL阳性) 不动杆菌
联合抗菌治疗
有抗假单胞菌活性的头孢菌素(头孢吡肟 ，头孢他定)
或 有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南) 或 β-内酰胺/ β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林-舒巴坦)