从_噎膈_反胃_探讨胃癌病机理论_王寅

DOIʒ10．13192/j．issn．1000-1719．2020．03．027
从“噎膈、反胃”探讨胃癌病机理论
王寅，纪薇，吴朝旭，王玥，栗枭杰，侯丽
（北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科，北京100700）
摘要：胃癌是我国常见消化道恶性肿瘤之一，患者就诊时大多数处于中晚期，中西医结合的综合治疗方式在控制相
关症状、提高患者生存质量方面发挥着积极的作用，但疗效尚有待进一步提高。

辨证论治是中医药治疗的核心思想，因此进一步探讨胃癌的病机理论对于提高中医药治疗胃癌的疗效起着关键的作用。

基于“噎膈、反胃”的临床表现与胃癌
极为相似，因此该文通过对“噎膈、反胃”古籍记载的相关内容进行梳理，探讨古代相关胃癌病机理论，以期更好地提高中医药在胃癌治疗中的疗效，发挥中医药的特色与优势。

关键词：噎膈；反胃；胃癌；病机
中图分类号：Ｒ735．2
文献标志码：A
文章编号：1000-1719（2020）03-0088-03Exploring Pathogenesis of Gastric Cancer from Viewpoint of Yege and Fanwei
WANG Yin ，JI Wei ，WU Chaoxu ，WANG Yue ，LI Xiaojie ，HOU Li
（Department of Hematology and Oncology ，Dongzhimen Hospital ，Beijing University of Chinese Medicine ，Beijing 100700，China ）
Abstract ：Gastric cancer is one of the most common malignant tumors of the digestive system in China．Most patients are in the intermediate and advanced stage at diagnosis．Integrated treatment of traditional Chinese and western medicine plays an impor-tant role in controlling symptoms of gastric cancer and improving the quality of life of patients．However ，results were unsatisfacto-ry．Treatment based on syndrome differentiation is the core idea of TCM treatment ，and so further exploration of pathogenesis theo-ry of gastric cancer plays a key role in improving the efficacy of TCM in the treatment of gastric cancer．Clinical manifestations of Yege （dysphagia ）and Fanwei （regurgitation ）are similar to that of advanced gastric cancer．In this paper ，we explored the patho-genesis of gastric cancer by reviewing ancient records of Yege and Fanwei ，in the hope that our findings will enhance the efficacy of TCM in the treatment of gastric cancer．
Keywords ：Yege ；Fanwei ；gastric cancer ；pathogenesis 基金项目：国家自然科学基金（81573959）；首都卫生发展科研专项项目
（2016－1－4171）；北京市科委项目（D161100005116004）
作者简介：王寅（1994－），女，陕西人，
硕士研究生，研究方向：中西医结合防治恶性肿瘤。

通讯作者：侯丽（1969－）女，山西人，主任医师，博士，研究方向：中西医
结合防治恶性肿瘤。

全国肿瘤登记中心数据统计显示2013年及2014年中国胃癌发病率居我国所有恶性肿瘤发病率第二
位，仅次于肺癌，死亡率第三位，次于肺癌和肝癌，严重威胁我国人民的生命健康
［1－2］。

由于早期缺乏特异性
症状与体征，早期胃癌检出率仅14%［3］
，
大多数患者确诊时已处于中晚期，严重影响了预后。

现有的治疗手段包括手术、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗等，化学治疗耐药发生率高、针对性靶点检出率低、药物昂贵等因素严重影响了患者的治疗获益。

中西医结合的综合治疗方式在控制相关症状、提高患者生存质量方面发挥着积极的作用，但疗效尚有待进一步提高，因此探讨中医药的病机理论对于提高胃癌的治疗疗效起着关键的作用。

中医对胃癌的相关病症早有认识，虽古籍中无
“胃癌”这一病名的明确记载，但有许多病证描述均与
现代胃癌临床症状有一定的相关性。

如《内经》中提到“食痹”“伏梁”“胃脘痛”“心痛痞满”等，《难经》中提到“痞气”“心腹积”等，以及后世医家记载的“噎膈
”“胃反”“翻胃”“症坚”“腹中积”“积心痛”“下脘不通”“腹中积聚”等，直到清代张锡纯在《医学衷中参西录》中第一次提到胃癌的名称，认为噎膈之证即西
医所谓胃癌，“所谓癌者因其处起凸，若山之有岩也”，并对病机进行了阐述，“盖噎膈之证，多因血瘀上脘，为有形之阻隔（西人名胃癌，谓其处凸起如山石之有岩也）”。

古代医家提出的以上不同病名，其所描述的临床表现部分与现代胃癌的表现有着相似之处，但因慢性胃炎、胃溃疡等其他消化道疾病也可出现以上病
名中的某些症状，如腹胀不适、纳差、便溏等，因此对于精准性地挖掘胃癌病机带来一定的困难。

胃癌常见发病部位位于贲门部及胃窦部，当病灶位于这个种部位时，患者出现吞咽困难、恶心呕吐的症状与“噎膈”中“吐之不出、咽之不下”，“反胃”中“饮食不入，入而复出”的描述极为相似，所以我们认为“噎膈”“反胃”更能体现胃癌患者的临床表现，因此分别从这两个病名阐述胃癌起源。

1噎膈与反胃
“膈”，意指胃脘或咽喉如有异物阻塞不通，名称首见于《黄帝内经》。

“噎”，意指纳食困难，名称较早见于《诸病源候论》。

《素问·阴阳别论篇》云：“三阳结，谓之膈”。

《诸病源候论》曰：“夫阴阳不和则三焦隔绝。

三焦隔绝则津液不利，故令气塞不调，是以成噎”。

晚期胃癌患者胃气衰败，水谷失于运化，壅滞中焦化为湿浊，导致胃气上逆，进食困难等症状，与古籍中“噎膈”所描述症状极为相似。

古代文献记载中有“噎膈”和“膈噎”两种病名，明代《医方集宜·翻胃膈噎门》云：“膈者，谓膈在心脾之间，上下不通，若拒格之状也，或结于咽喉，时觉有所碍，吐之不出，咽之不下……噎者，饮食之际，气卒阻滞，饮食不下而为噎也”。

如《丹溪手镜》曰：“在上近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可食，入亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈”。

赵献可言：“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃”。

朱丹溪著作中“噎膈”和“膈噎”病名通用［4］，《中医内科学》中使用“噎膈”病名［5］，故将“噎膈”“膈噎”统称为“噎膈”。

反胃，亦称“胃反”“翻胃”。

反胃之含义，首见于《金匮要略》。

“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。

《素问·至真要大论篇》曰：“厥心痛，汗发呕吐，饮食不入，入而复出，筋骨掉眩清厥，甚则入脾，食痹而吐”。

《景岳全书》载“反胃者，食犹能入，入而反出，故曰反胃”。

《灵枢悬解》载“上膈即噎膈，下膈即反胃也。

反胃之家，肾寒脾湿，饮食不化，下窍约结，无入二肠之路，既不下行，故久之而上吐也。

”“反胃”的食入即吐与胃癌晚期幽门梗阻的临床表现相近。

金元四大家朱丹溪认为，噎膈、膈噎、翻胃、反胃“名虽不同，病本一也”。

如《丹溪治法心要》《丹溪心法》均提及“翻胃即膈噎也。

”明清医家则认为“噎膈”“反胃”为两种不同的病，各有不同病机［6］。

目前关于“噎膈、反胃”还有两种说法［7］：一种认为“噎膈”是“反胃”之渐，如《石室秘录·卷三·射集·变治法》云：“反胃变噎膈”，“反胃而变成噎膈”，反胃失治误治“遂成噎膈之症矣”；另一种认为“反胃”是“噎膈”之渐，如《医灯续焰·卷十八（补遗）·噎膈》认为噎膈为“翻胃之先驱”。

2病机溯源
通过对《中华药典》中关于“噎膈”“反胃”方面的著作梳理，其涉及到的病机主要包括脾胃气虚、脾肾虚寒、痰气郁闭、精血枯槁、阴液耗竭等。

2.1病机为虚“正气内存，邪不可干”，可将正气比喻为守护城池的士兵，邪气是攻城的敌人，当士兵数量不足、武器不强时，敌人则更易攻城掠地，同理机体正气不足时则邪气易打破人体平和状态，从而出现各种症状。

因此当“正虚”为“噎膈”“反胃”病机的根本时，抗邪无力，则症状更加明显。

①脾胃气虚，气机失调。

《景岳全书·郁证篇》记载“思则气结，结于心而伤于脾也，及其既甚，则上连肺胃而为咳喘，为失血、为膈噎、为呕吐。

”认为思虑繁重，气机郁结等情志因素损伤脾胃中焦气机升降，亦可发为膈噎之病。

《四圣心源·卷五·杂病解上·噎膈根原》曰：“总缘中气不治，所以升降反作，出纳无灵也”，中气不足，脾胃气虚，脾气运化无力，气机失调，故而多见恶心呕吐。

清代医家黄元御于《长沙药解》中提出“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊……浊气上逆，则呕哕痰饮皆作，一切惊悸眩晕，吐衄嗽喘，心痞胁胀，膈噎反胃，种种诸病，于是生焉，而总由于中气之湿寒。

”认为脾胃之气为人气机升降之枢纽，若脾失升清，胃失降浊，则水液运化无力，气血生化无源，久而成痰饮之邪，痰饮湿浊之邪上犯，可导致纳食膈噎、反胃的表现。

《伤寒悬解·脉法上篇》记载“趺阳脉伏而涩，伏则胃虚不能化谷而吐逆，涩则胃逆不能纳谷……水谷不化而吐逆，是反胃之病……”，趺阳脉指足背部胫前动脉，此处脉伏涩主脾胃虚弱，胃中阴邪凝滞，脾胃气虚则水谷腐化欠佳壅滞胃脘，胃气上逆，日久则成本病。

②脾肾虚寒，饮食不化。

脾胃气虚日久，则寒邪越盛，脾阳虚寒久伤肾阳。

清代黄元御言：“反胃之家，肾寒脾湿，饮食不化，下窍约结，无入二肠之路，既不下行，故久之而上吐也”。

“反胃”因脾肾阳虚，为寒湿所困，温化及推动无力，久见呕吐。

《医贯·噎膈论》记载“乃命门火衰，釜底无薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中胀满，不得不吐也。

”李中梓指出因肾寒导致的吐证，其曰：“下焦吐者，皆从于寒，地道也，其脉大而迟，其证朝食暮吐，暮食朝吐，小便清利，大便不通，法当通其闭塞，温其寒气”。

陈士铎则进一步指出了脾胃与肾在噎膈反胃发病中的作用，“夫胃为肾之关门，肾中有水，足以输胃中之用……食入而即出者，是肾中之无水；食久而始出者，乃肾中之无火也。

盖脾胃之土，必得命门之火以相生，而后土中有温热之气，始能发生以消化饮食”。

肾为人体先天之本，内藏元阴元阳，脾胃对精微的布散游溢依赖于肾脏的蒸腾气化作用，若命门火衰则肾中元阳衰微，阳虚则寒气盛，脾胃运化不利，久而脾胃虚弱，饮食不化而成湿浊阻于中焦，糟粕下行无门，气机上逆则成反胃。

明代张景岳在《景岳全书·噎膈》中指出“凡治噎膈大法，当以脾肾为主……治脾者宜以温养，治肾者宜以滋润，舍此二法，他无捷径矣。

”由此可以看出，调理脾肾，顾护好先、后天之本为治疗噎膈的关键所在。

③精血枯槁，阴液耗竭。

脾胃化生气血无源，日久耗伤肾阴。

《冯氏锦囊秘录·方脉噎膈翻胃关格合参篇》中记载“老人膈噎之病，由于血液枯槁，中州失转运之权，而不能荣养乎脏腑……”，又曰：“本于肾虚，任用为病，气弱血枯，思虑劳役而成；气弱则运化不开，血枯则道路闭塞……而成噎矣。

”年老者肾精不充，正如《素问·阴阳应象大论篇》所说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。

年老精血枯槁，脏腑失于荣养而导致饮食下咽不畅；任脉主精而司运化，为阴脉之海，总任一身阴精气血，循行于腹部正中，上循咽喉，精血不足，则任脉所主脏腑气机不运，乃成膈噎病症。

《医灯续焰·呕吐反胃脉证篇》曰：“脉紧而涩，其病难治者是也，夫胃为
水谷之海，若再加大肠秘结，是全无阴液而水谷之海枯矣，水谷之海枯而能生者，未之有也（反胃，粪如羊屎者不治）。

”为反胃若见脉紧涩则为气少液枯，肠道津枯，便如羊屎干结者最为难治。

又如朱丹溪云：“夫噎病主于血干，夫血者阴气也……金水二气有养，阴血自生，肠胃津液，传化合宜，何噎之有。

”因阴液耗竭，从而精血化生无源，故肠胃津液传化失司，见饮食不下或呕逆。

2.2病机为实若敌人的人数与武器比己方士兵还要充足，那么即使守城士兵再优秀，粮草再充足也无法阻挡敌人进攻的脚步，同理除了因虚致病外，若邪气过于亢盛，正气不足以抗邪，则也会因“邪实”而导致“噎膈”“反胃”表现出相应的症状。

痰气郁闭，胃脘不通。

《医方集宜·翻胃膈噎门篇》记载“其病皆由忧愁愤怒，思虑郁结，痰饮滞于胸臆之间，使气道嗌塞，大便自结，结则气上不下，食不得入，入则反出……遂成此疾也。

”因情志因素致使痰饮阻滞于胃脘，使得气机失调，胃气上逆，食入即出。

《经验丹方汇编》曰：“郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎膈所由成也；脾胃虚伤，运行失职，不能熟腐五谷变化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食虽入胃，复反而出，反胃所由成也”。

反胃噎膈总由中焦痰气交阻妨碍气道所致，多见饮食难入、食入即吐的表现，若痰气交阻日久则脾胃气虚，升降失司，甚者出现朝食暮吐、暮食朝吐的表现。

《济生方·卷二·翻胃》云：“夫翻胃者，本乎胃食物呕吐胃不受纳，言口翻也，多因胃气先逆，饮酒过伤，或积风寒，或忧思悒怏，或因蓄怒抑郁，宿滞痼癖，积聚冷痰动扰脾胃，不能消磨谷食致成斯疾。

”说明了情志、饮食、外感都可以导致痰积脾胃从而不能腐熟水谷以至于呕吐上逆。

《寿世保元》曰：“夫胃为水榖之海，无物不受，夫湿面鱼腥，水果生冷，以及烹饪不调，粘滑难化等物恣食无节，朝伤暮损，而成清痰稠饮，滞于中宫，故为嘈杂嗳气吞酸痞满，甚则为反胃噎膈即此之由也。

”这里强调了饮食不节从而痰饮内生日久而成噎膈反胃。

3展望
中医古籍中虽无胃癌这一病名，但古籍中描述的“噎膈、反胃”等症状与晚期胃癌临床表现极其相似，故从十多种病名中选取“噎膈”“反胃”来探讨病机并总结出多与脾胃气虚、脾肾虚寒、痰气郁闭、精血枯槁、阴液耗竭等有关。

但因古代对于胃癌的认识只能通过临床表现，且无统一的病名，故目前仅从这两个病名中总结出的病机较片面，只能体现一部分病机理论，临床应用时仍需要辨证论治。

在关于现代癌症病机方面，提出了一些新见解。

现代医家在胃癌TNM分期基础上提出了中医胃癌“分期论治”理论，范先基［8］认为胃癌病机分三个层次，初期病情较主要是因情志不舒、饮食不节、损伤脾胃所致；中期是因为初期脾胃气滞所致肝气郁结，进而气机失调，血滞成瘀，日渐成积；晚期形成本虚标实，气血瘀积进一步加重，这种认识对于胃癌中西医结合治疗有着一定的指导性意义。

癌毒病机理论是中医肿瘤病机理论的重要创新，程海波总结了周仲瑛教授所提出的“癌毒”理论，“癌毒”与毒邪、病邪、致癌物质、癌细胞等有相关性但又明显不同，具有猛烈性、顽固性、流窜性、隐匿性、损正性等特性［9］。

在癌毒产生之前，往往存在着脏腑功能失调、气血阴阳逆乱、气郁痰瘀等病理因素的蓄积，导致以内平衡状态被打破，诱导癌毒产生［10］。

基于癌毒病机理论初步构建出中医肿瘤临床辨治体系，并归纳出其中关于胃癌的病机特点为：癌毒犯胃，痰凝血瘀，胃失和降。

治疗上多以清热解毒，理气和胃，化痰祛瘀为主，配合扶正培本［11］。

刘沈林教授认为胃癌的病机为脾虚毒结，以脾虚为本，毒结为标，并强调中医药“二阶段”论治［12］。

而现代关于胃癌病机的理论及临床研究显示，虽有理论创新，但本质仍在脾胃，顾护脾胃、调理脾胃为治病根本［13－18］。

随着科技进步及关于胃癌相关研究的深入，现代医家应基于古代病机理论结合现代胃癌研究探讨治则、治法、方药，以此更好发挥中医药的治疗特色，使更多的胃癌患者受益。

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