医保相关知识点集合

1.医疗保险：
广义的医疗保险，又称全民健康社会保险，即保险待遇覆盖全民的社会保险制度；狭义的医疗保险仅指劳动者及其供养亲属患病或非因工负伤在生活和医疗救治方面获得物质帮助的一种社会保险制度。

在我国，疾病保险和医疗保险经常互用。

2.医疗保障：
医疗保障制度是指，劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，国家和社会团体对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。

3.医疗保险管理：
医疗保险管理是指通过一定的机构和程序，采取一定的方式、方法和手段，对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过程。

按照管理层次来划分，它可以分为国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理两个层面。

4.医疗保险的性质：福利性、强制性、经济型与公益性
5.医疗保险的特征：
（1）保险对象的普遍性；
（2）涉及面的广泛性和复杂性；
（3）赔付的短期性和经常性；
（4）补偿形式的多元性；
（5）费用测算的复杂性。

6.医疗保险的作用：
（1）根本作用：稳定社会生活；再分配功能；扩大有效需求；保障社会生产。

7.医疗保险的基本原则：
（1）社会化原则
（2）全员参保原则
（3）保障基本医疗需求的原则
（4）公平和效率相结合原则
（5）财政专户管理、专款专用原则
（6）费用三方分担原则
（7）以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余原则
（8）合理偿付医疗费用原则
（9）谁参保、谁受益原则
（10）合理偿付医疗费用原则
8.社会医疗保险与商业医疗保险的区别：
（1）保险的性质不同；
（2）保险对象不同；
（3）保险关系不同；
（4）保险费的负担程度不同；
（5）保险金的给付及其标准不同。

9.三大目录：基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施标准目录
10.基本医疗保险基金分为：统筹基金和个人账户两部分
11．医保支付方式的优缺点：
医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。

这样就形成了第三方付费者(医保经办机构)、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。

保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务
转化为最大的经济效益。

由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。

显而易见，保险人最大的风险来自于医院。

自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。

为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。

一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略
目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。

各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。

当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。

由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。

（一）按服务项目付费(Fee for Service)
按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。

参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。

这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。

该方式的优点是：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。

缺点是：医疗服务价格难以科学而准确地确定；刺激医院提供过多医疗服务，医疗费用难以控制，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。

医保经办机构的主要风险控制措施：服务项目和药物、材料按照价格分类供给；为投保人设置费用报销免赔额；为投保人设置一定的自负比例；设定报销的最高限额。

以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是
医疗费用持续上涨的根本原因。

（二）总额预付(Scale Payment)
总额预付制是政府或医保经办机构与医疗服务提供方协商，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一年度总额预算，保险机构在支付供方费用时，以此为最高限额。

这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种补偿方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务。

我国在进行医院体制改革前，国家对多数公立医院实行这种付费方法。

现在一些地方社保机构也采用这种方法。

该方式的优点是：不需要复杂的测算，医院容易接受；管理成本低；医疗费用容易得到控制。

缺点是：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。

医保经办机构的主要管理工作：收集确定费用总额的相关数据；界定“合理支出”的界线，这项工作要依赖专业医学权威机构；协调患者与医院之间的纠纷。

（三）按人头付费(Capitation)
按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。

在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。

这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。

按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。

其优点是：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制能力较强；管理相对简单，管理成本较低。

缺点是：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。

医保经办机构的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因
素，定点医院费用的平衡等问题。

采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。

保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。

（四）按服务单元付费(Service Unit)
服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。

例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。

按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。

与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。

其优点是：方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓励医院提高工作效率；费用控制效果比较明显。

由于按住院日付费的标准已经事先确定，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下，努力降低患者的住院日，从而达到减少费用开支，增加经济效益的目的。

因此，采用此种付费方法，患者平均住院日一般都会不同程度降低。

缺点是：与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能；医院倾向延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数或者分解处方的行为，从而达到增加住院日总数或就诊者门诊次数的目的；容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务，不太关心服务质量，竞争意识减弱。

以及影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。

医保经办机构的主要管理工作：确定单元付费标准，其方法与按人头付费方式一致；排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗服务质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制度和协议等方式规范医院的医疗行为，防止医院分解服务次数。

（五）按病种付费(Diseases Related to Groups)
即按疾病诊断付费方案。

这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。

它的出发点是基于患者所接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性
无关，如病床规模、是否是专科医院等。

治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。

疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。

医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。

显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。

按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。

预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。

DRG方式因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，为可能出现的法律诉讼，DRG是通过法案的方式推行下去的。

按病种付费的缺点是：科学全面的实施必须有大量的基础工作为先决条件，全面实施起来较为困难；强力限制医疗资源，导致对病人的医疗服务不足。

12.多层次医疗保障体系：以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。

13.ICD-10：
国际疾病分类（international Classification of diseases ,ICD），是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。

14.基本制度：包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助
基本医疗保险制度
（1）职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

（2）城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其
他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

补充医疗保险制度
（1）城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

（2）职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

（3）公务员医疗补助参照清单管理。

企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

医疗救助制度
（1）对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

（2）对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

15.基本政策：包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。

参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。

筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。

待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。

其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

（一）基本参保政策
1.参保范围。

1.1职工医保：覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

1.2居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

2.医疗救助资助参保人员范围。

2.1全额补贴人员范围：特困人员。

2.2定额补贴人员范围：低保对象、返贫致贫人口等困难群众。

定额资助标准由各省级人民政府根据实际确定。

（二）基本筹资政策
1.筹资渠道。

1.1职工医保：职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

1.2居民医保：个人缴费和政府补助相结合。

1.3医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

随着制度健全完善，逐步提高基本医疗保险统筹层次。

促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

2.缴费基数。

职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。

逐步规范缴费基数。

3.筹资基本标准。

3.1职工医保的单位缴费率：职工工资总额的6%左右。

3.2职工缴费率：本人工资收入的2%。

3.3居民医保筹资标准：国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。

（三）基本待遇支付政策
各地因地制宜，在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。

不得自行制定个人或家庭账户政策。

逐步规范缴费年限政策。

1.住院待遇支付政策。

1.1起付标准：职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%，具体标准由各地根据本地实际情况确定。

不同级别医疗机构适当拉开差距。

大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。

低保对象、特困人员原则上全面取消救助门槛，暂不具备条件的地区，对其设定的
年度起付标准不得高于统筹区上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准，低收入家庭成员按10%左右确定，因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。

1.2支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距。

大病保险支付比例不低于60%。

医疗救助对低保对象、特困人员可按不低于70%比例给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象，具体比例由各统筹地区根据实际确定。

1.3基金最高支付限额：职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

医疗救助年度最高限额根据经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力合理设定。

2.门诊待遇支付政策。

2.1普通门诊：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于50%。

2.2门诊慢特病：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等，可参照住院管理和支付。

对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的符合救助条件的对象给予门诊救助。

门诊年度救助限额由县级以上人民政府根据当地救助对象需求和救助资金筹集情况研究确定。

3.倾斜政策。

3.1大病保险：对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

3.2医疗救助：对低保对象、特困人员等符合条件的救助对象按规定给予救助。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助比例由统筹地区根据实际确定。

16.从医保待遇、支付方式、集采招标、基金监管、互联网监管、满意度等六个
维度，建立管用、实用的医保精细化管理制度流程。

医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围。

--基金支付的范围
基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。

补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

--其他不予支付的范围
（1) 应当从工伤保险基金中支付的。

（2) 应当由第三人负担的。

（3) 应当由公共卫生负担的。

（4) 在境外就医的。

（5) 体育健身、养生保健消费、健康体检。

（6) 国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

医疗保障基金使用监督管理条例
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超
标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。

定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。

经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。

暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。

经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：。