混凝土测试委托书

委托编号：________________
样品编号：________________
委托单位（客户）名称：________________
委托日期：________________
地址：________________
邮编：________________
电话：________________
一、工程信息
工程名称：________________
设计单位：________________
施工单位：________________
监理单位：________________
使用部位：________________
浇筑日期：________________
养护条件：________________
二、样品信息
构件名称：________________
构件部位：________________
规格型号：________________
强度等级：________________
原材料情况：
1. 水泥：厂名、品种、强度、细度、出厂日期、出厂编号、检验编号、掺量、检验编号、数量
2. 砂：厂名、种类、模数、粒径、出厂日期、出厂编号、检验编号、掺量、检验编号、数量
3. 石：厂名、种类、粒径、出厂日期、出厂编号、检验编号、掺量、检验编号、数量
4. 掺加料：厂名、种类、出厂日期、出厂编号、检验编号、掺量、检验编号、数量
5. 外加剂：厂名、种类、型号、出厂日期、出厂编号、检验编号、掺量、检验编号、数量
三、检测信息
检测项目：________________
检测参数：________________
检测龄期：________________
检测依据：________________
四、见证信息
见证单位：________________
见证人：________________
见证号：________________
见证人联系方式：________________
五、检验性质
（）见证检验
（）委托检验
（）评定检验
（）仲裁检验
（）抽样检验
六、样品处置
（）检毕取回
（）委托本公司处理
（）报损
（）其它：
七、报告发放
（）发送
（）自取
（）邮寄
（）其它：
八、其它要求
1. 我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。

2. 检验过程中，请配合检测人员完成相关试验工作。

3. 检验报告出具后，请及时通知我单位。

委托单位（客户）代表签名：________________
年月日
检测单位填写
1. 核查样品是否符合检测要求：符合 / 不符合
2. 检验收费：人民币（大写）________________元整
3. 预计完成日期：年月日
4. 出具报告份数：________________份
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。

客户无另外要求，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。