内镜下黏膜切除术治疗消化道广基息肉

内镜下黏膜切除术治疗消化道广基息肉
发表时间：2014-08-11T14:23:01.810Z 来源：《医药前沿》2014年第15期供稿作者：霍毅芳朱志华杨悦军陈耀成欧锦溪
[导读] 传统的内镜下息肉圈套、电切技术对有蒂的消化道息肉具有较好疗效，但对广基息肉往往难于彻底、安全地切除。

霍毅芳朱志华杨悦军陈耀成欧锦溪
(广西梧州市工人医院广西梧州 530021)
【摘要】目的探讨黏膜下黏膜切除术(EMR)对消化道广基息肉样病变的治疗价值。

方法采用胃镜、结肠镜下黏膜切除术治疗40例共47个胃、大肠广基息肉。

病灶黏膜下注射肾上腺素生理盐水后，一次圈套整块切除或分次圈套切除病变，回收标本送病理检查，术后胃镜、结肠镜随访。

结果全部息肉EMR一次切除，最大的2*3cm，无手术并发症。

术后病理：增生性息肉20例，腺瘤样息肉13例，腺瘤癌变位于黏膜内1例，边缘及基底均无浸润。

幼年性息肉1例，炎性息肉1例。

随访中，1例腺瘤样息肉癌变，基底部及切缘无肿瘤组织残留，
未行进一步手术治疗，术后1月、3月及24个月复查未见复发。

结论 EMR是治疗消化道广基息肉及黏膜内癌安全、有效的方法。

【关键词】内镜下黏膜切除术消化道息肉腺瘤
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）15-0062-02 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是近年来发展的内镜治疗新技术，常用来治疗广基息肉、消化道早期癌及黏膜下肿瘤。

内镜下消化道息肉按形态可简单分为有蒂和广基两种。

传统的内镜下息肉圈套、电切技术对有蒂的消化道息肉具有较好疗效，但对广基息肉往往难于彻底、安全地切除。

本院采取EMR治疗消化道广基息肉，取得了较好疗效，现总结报道如下：
一.资料与方法
1.一般资料
选取本院内镜中心2010年1月—2013年1月的40例消化道广基息肉行内镜下黏膜切除术患者，共47个息肉。

其中男21例，女19例，年龄7-80岁，平均年龄52.5岁。

息肉位于胃15例，十二指肠球部1例，十二指肠降部1例，回盲部2例，升结肠2例，横结肠2例，降结肠4例，乙状结肠7例，直肠13例，均为广基息肉，最大的2×3cm，有蒂及亚蒂息肉不包括在内。

2.器械
Olympus GIF-H260、GIF-160、GIF-Q-180胃镜，CF-H260AI、CF-V1结肠镜，Medwork INJI-AI-07.160注射针，Olympus-PSD-30发生器，圈套器，钛夹，黏膜下注射液：1:10000肾上腺素盐水。

3.内镜下黏膜切除术
内镜下找到病灶，将注射针于息肉基底处黏膜插入约3mm达黏膜下层，推注1:10000肾上腺素盐水1—4ml，使息肉基底部黏膜与黏膜下层分开，息肉更加隆起。

小于2cm的病灶，一般一点注射即可，大于2cm的病灶则需多点注射，反复追加注射。

再将圈套器置于息肉上，将息肉及少许基底周围正常黏膜套入并收紧圈套，用高频电混合电流将息肉切割下。

随即观察切割创面有无出血，最后用圈套器将息肉取出或用负压吸引将其吸出，息肉送病理活检。

术后予补液、静脉应用抗生素及止血药，禁食1—2天，以后予流质2天，半流质3天。

4.随访观察
息肉有局部癌变、腺瘤伴重度不典型增生及直径大于3cm者，术后1个月、3个月、6个月及1年复查，其他病例术后6个月及1年复查，有病灶残留或复发者再予内镜下治疗。

二.结果
40例47个病灶全部成功实施EMR术。

术后息肉病理标本回收率74、4%(35/47)，术后病理：增生性息肉20例，腺瘤样息肉9例，腺瘤癌变位于黏膜内1例，边缘及基底均无浸润，绒毛状腺瘤2例，管状腺瘤2例，幼年性息肉1例，炎性息肉1例。

其中1例腺瘤样息肉癌变，基底部及切缘无肿瘤组织残留，未行进一步手术治疗，术后1月、3月及24个月复查未见复发。

10例切除后创面少量渗血，予观察或局部喷洒去甲肾上腺素冰盐水溶液后止血，未出现治疗中及治疗后严重出血、穿孔。

三.讨论
消化道息肉常见于胃及大肠，局部活组织检查不能全面反映整体情况，而内镜下黏膜切除可进行全瘤活检，能及时诊治腺瘤样息肉，对胃癌及大肠癌的防治有着重大意义。

消化道息肉内镜下分类可按形态简单分为有蒂和广基两种，广基息肉包括了隆起型及平坦型两类。

直径大于1cm的广基息肉多为腺瘤样息肉。

侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumors，LST)[1]指的是向侧方生长超过1cm的平坦型息肉，此类息肉发生癌变的机会更大。

目前临床上常用的息肉组织学分类为[2]：(1)腺瘤样息肉，是最多见的一种，包括绒毛状腺瘤、管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤3种。

(2)炎症性息肉，是肠黏膜长期炎症刺激增生的结果。

常见于肠结核、溃疡性结肠炎患者。

(3)错构瘤型息肉，多见于儿童。

(4)增生性息肉。

文献报道各类息肉的发生率差别很大。

国内报告以腺瘤样息肉最为常见，国外Goldman等[3]认为，大肠息肉中，增生性息肉最常见，其发病率高达25-80%。

本文息肉中增生性息肉最多，占80%，与国外文献符合。

本组广基息肉中腺瘤样息肉13例达27.7%。

内镜下息肉电凝切除术的完整切除率低，难以切除大于2cm的息肉，故把大于2cm的广基息肉列为内镜治疗的禁忌症[4]，此类息肉只能考虑外科手术治疗，而EMR扩大了内镜下息肉切除的适应范围。

从技术上讲EMR适应症不受病变大小的限制，可通过反复黏膜下注射及分次切除的方法切除较大病变[5]。

决定EMR适应症的关键是对病变浸润深度的判断，对于黏膜下层以上的良性病变，如黏膜下小平滑肌瘤、纤维瘤，以及直径小于1cm的类癌均是EMR的适应症。

对于已发生癌变的息肉，如粘膜内癌(肿瘤细胞浸润在黏膜肌以上，尚未超过黏膜肌层到达黏膜下层)，因不会发生淋巴及血液转移，通过EMR即可达到治愈，是EMR的绝对适应症。

为了防止治疗过度，避免不必要的外科手术，2000年版的世界卫生组织(WHO)肿瘤分类标准把这种形态学上是恶性、但没有突破黏膜肌层的粘膜内癌归为黏膜内瘤变(intramucosal neoplasia)，不再用“癌”这个词，只有那些穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层的病变才认为是恶性[6]。

本组有一个息肉癌变，为未突破黏膜肌层的黏膜内瘤变，随访2年未见复发。

陈育建[7]等对19例有局灶癌变经EMR治疗但基底及切缘无癌细胞的大肠广基息肉进行2年的内镜随访，未发现复发。

故近年认为EMR是治疗这类胃肠道早期病变的首选方法，可以代替手术治疗。

目前已有一些新技术用于判断病变深度，如染色放大内镜、超声内镜等，但其准确性报道差异较大，有其局限性，且一般基层医院无该设备。

Rembacken等[8]认为，对任何病灶，只要经内镜医师判断病变可完整安全切除就可以实施EMR。

非提起征对决定可否实施EMR
至关重要，任何病灶只要在黏膜下注射后能很容易完全隆起，非提起征阴性，说明病灶可能为非浸润性的，EMR就可成功切除。

非提起征阳性提示肿瘤已浸润至黏膜下层甚至固有肌层，应放弃EMR治疗。

也有因活检或局部手术导致病变与深层黏连而形成非提起征假阳性，因而对准备行EMR的病变特别是扁平样的病变不主张活检，活检可造成粘连外也不能反映病变的全貌，而EMR可提供准确的全瘤组织学检查。

EMR并发症主要有出血和穿孔。

EMR操作过程中常会出现轻微的渗血，大部分渗血经去甲肾上腺素及冰盐水冲洗即可止血，甚至不作任何处理也可自行凝血。

如果操作损伤黏膜下深层或固有肌表面的血管可引起活动性血管出血，使用电凝或氩等离子体凝固以及钛夹等可有效止血。

本组1例因创面较大，放置2枚钛夹预防出血。

本组病例无治疗中及治疗后严重出血，术中少量渗血通过局部喷洒去甲肾上腺素及冰盐水或观察可止血。

穿孔是EMR另一个常见的并发症。

防止穿孔最关键的是操作过程中确保黏膜下注射。

注射部位要准确，从病灶周边向中心进针，确保针尖位于黏膜下层。

注射剂量要足，使病灶完全抬起与固有肌层充分分离。

一般小于2cm的病灶一次注射量不应少于5ml，巨大病灶因操作时间长、分次切除导致注射液吸收及流失，则需反复注射。

另外，预防穿孔必须在确保黏膜下液体垫被吸收前进行圈套等切除操作，因而准备工作要充分而且注射后应尽快操作。

总之，EMR治疗消化道广基息肉是安全、有效的，值得推广。

参考文献
[1] Tamura S, Nakajo K, Yokoyama Y, et al .Evaluation of endoscopic mucosal resection for laterally spreading rectal tumors[J]. Endoscopy,2004,36:306-312.
[2]来茂德.WHO新的结直肠肿瘤分类的特点[J].中华病理学杂志，2003,32(2)：170.
[3] Goldman JK, Ahmad NA, Kochma ML,et al. Efficiency、safety and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection:a study of 101cases[J].Gastrointest Endosc,2002.21(55):390.
[4]李益农.陆星华.消化内镜学[M].2版.北京：科学出版社，2004: 676.
[5]汪芳裕，朱人敏，刘炯，等.内镜下黏膜切除术治疗结直肠肿瘤[J].解放军医学杂志，2005,16(6)：469.
[6] Hamilton SR, Aaltonen LA.Word Health Organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors digestive system[J].Lyon:IARC Press,2000.
[7]陈育建，裴莉英，许丽娟.EMR治疗大肠广基息肉伴局灶癌变的临床研究[J].中国中医药，2011,9(16)：24-25.
[8] Rembacken BJ,Gotoda T, Fujii T, et al.Endoscopic mucosal resection[J].Endoscopy,2001,33:709-718.。