微创肿瘤外科学初议

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微创肿瘤外科学初议
黄志强
专家论坛
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黄志强，男，中国工程院院士，专业技术一级，文职特一级，普通外科学专家。

担任中移
国人民解放军总医院普外、肝胆外科教授、主任医师，南开大学医学院教授、博士生导g
师。

在国际上首先系统论述了我国常见疑难病症“肝胆管结石病”，拓展了肝胆科学领电
域；首创肝部分切除术治疗肝胆管结石病，提出并完善了肝门胆管整形、重建、扩大修复％
等几十项高难度手术；首先开展我国胆石症的临床流行病学调查与实验研究。

其大量成碧
果不仅改善了肝胆管结石痛的治疗现状，且影响提高了损伤性胆道狭窄、肝门部胆管癌≤
等其它肝胆疾病的诊治水平，逐渐形成了具有我国特点的肝胆外科学理论与实践系统，％
特别是肝门部胆道外科的一系列独创性的诊治原则与外科技术，居世界领先水平。

倡导跫
建立了中国最早的肝胆外科专业，在国际上为病人成功实施肝动脉结扎术治疗胆道大《
出血第1人，编著的《外科手术学》、《胆道外科》等16部专著被公认为这一领域的经典喘
之作。

发表论文500余篇，编著学术专著23部(包括再版)。

先后获得全国科学大会著翟
作奖l项，国家科技进步一等奖、二等奖各1项，军队科技进步一等奖l项，二、三等奖g
1l项，被评为全军优秀教师，曾荣立一等功1次，二等功2次、三等功2次。

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随着人口的老龄化，恶性肿瘤已成为全球人民健康的第一杀手，就北京市而论，据北京市肿瘤防治研究所发布《1995．2010北京市恶性肿瘤发病报告》：2007年以来，恶性肿瘤发病率已超过心脑血管疾病．跃居北京市居民死因第一位，并且每4人中有1人死于癌症(人民网北京10月13日电)。

多年来，虽然全世界对癌症的研究付出了极大的努力．但是收获仍然是有限的。

如今，情况正在改变，我们了解到癌症不再是局部性病变而是全身性的疾病，多个内、外因素促进癌的发生与发展，癌症患者可能是属于一个独特的群体．而过去外科曾是癌症治疗的唯一选择，但在当前，多种治疗方法出现，使外科只是可供选择的方法之一。

虽然手术切除仍然是实体性肿瘤的最有效治疗手段，但是外科医师切除巨大肿瘤的“英雄”行为的日子已逐渐远去，更多的小的、早期的肿瘤被发现并正在接受多种不同的治疗。

传统的癌症外科的观念，从切除、根治到“超”根治正在接受拷问．21世纪的主流观念是：使患者
D O I：10．3877／cm a．j．i ss n．1674—6899．2013．01．00l
作者单位：100853北京，中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所
通讯作者：黄志强，E—m ai l：w vs936602@163．com 幸福的生活与维持生存同等重要，因而微创外科肿瘤治疗被推到了前台。

这也是提出微创肿瘤外科学的出发点。

微创肿瘤外科涉及创伤与创伤反应、肿瘤(恶性)对创伤的反应、微创的方法与实施及微创对结果的影响。

微创肿瘤外科的意义在于：使患者拥有更满意的生存状态．肿瘤更少的复发与转移。

一、创伤与内环境
创伤是自然界生物体必须面对的外界有害因素．所以千百万年以来生物体保留对待创伤的反应．创伤反应是为了维持生存的适应性反应(应激反应)。

目的是保持体内环境稳定。

内环境稳定指生物体在变动的外界环境下，在包括分子水平、细胞水平、生理(整体)水平、行为状态几个方面保持适应，才能够维持生存。

人类遗传了这类适应性应激反应的本能．然而外界的有害刺激可能是千变万化的．而应激反应无法随之而变，只能以不变应万变。

故应激反应只能有强弱之分而无种类之别。

例如机体对缺氧或失血性休克(不管是何种原因)都予以最强烈的应激反应。

因为这二种状况均可能引起强烈的内环境失衡，而危及性命。

适应状态不单包括对刺激的反应，而是要适当地控制过度的应激反应。

2中华腔镜外科杂志(电子版)2013年2月第6卷第l期chi n J Lapam sc opi c sur ger y(E l ec t r on i c E di t i on)，FebⅢar y2013，V ol6，N o．1
俗话说：“大难不死，必有后福”，意思是指人经过灾难的磨难。

增强了才智。

人受到一次强烈的刺激，身体已经动员起来，做出反应，在这种有准备的情况下，便可以迎接更大的打击。

正如军事演习之对于真正战争时所起的作用。

我们称之为“预警”。

“预警概念”已在许多实验研究和临床实践中得到验证，例如：(1)一次非致死性创伤对随后的致死性创伤有保护作用。

(2)非致死性失血对随后失血性休克有保护作用。

(3)非致死性失血对内毒素性休克有保护作用。

(4)短期肝缺血(10m i n以内)对肝门阻断切肝有保护作用。

将“预警”观念用于临床，有可能对肿瘤外科手术起到保护性的作用。

身体对创伤的反应和对反应过程的调节．主要是通过交感神经系统一肾上腺轴心在起作用。

对创伤等突发性事件反应的调节包含两种方式：非经常性调节和经常性调节。

首先，交感神经．肾上腺髓质释放肾上腺素，我们将其比喻为“快速反应”的特种部队，在创伤反应第一时间便迅速升高：而随后肾上腺皮质激素通过促肾上腺皮质激素的作用随而增加合成和释放起到经常性调节的作用，我们将其比喻为“野战军”。

因而在应激反应的情况下，存在两个调节的高峰，在这样的“时间差”内，身体将遭受到严重的影响，临床上见到的全身性炎症反应便属于此范畴。

因此，当我们考虑到“微创外科”时，就不能只看伤口的大小(物理性的)，亦要看生理性的紊乱。

在人类社会，创伤刺激的后果还表现在心理上、精神上、社会上、行为上的持久性影响，都应该包括在内．所以我们所提出的“创伤”是这种种因素的总和．而不是单独一个手术切口。

现在已从临床研究得到证实，在突发性事件如严重疾病或创伤时，患者可能表现相对的皮质功能不足，而此类患者的病死率更高，现称之为“重病相关的肾上腺皮质功能不全”。

重病相关的皮质激素不足与病情恶化、炎症反应抑制失衡等有关．糖皮质激素在内环境的稳定中具有双重作用．生理应激剂量(100～300m g／d)的氢化可的松在治疗感染性休克时可能有显效，可能由于其抗炎症作用和恢复了儿茶酚胺受体的敏感性。

如何调控手术创伤反应是微创外科的一个重要内容．然而在恶性肿瘤这个特殊群体的状况下，我们知道得太少了。

二、创伤反应与癌的扩散与转移
手术与肿瘤转移的传统观念认为：(1)手术中癌种植转移：如创面癌细胞、针眼、吻合切缘、引流窦
道、异物存留与癌转移。

(2)创伤应激反应：麻醉、手术后一定时间肿瘤细胞种植成活率增加。

与应激反应期相当。

(3)剖腹探查使肿瘤细胞接种成活率增加。

(4)肾上腺皮质激素的作用。

(5)手术后致残留肿瘤的生长加快。

这些情况在日常的外科工作中已得到共识，那么，微创外科降低了手术反应能否对肿瘤的治疗有利或减少转移的发生呢?微创是要减少治疗过程中创伤的总量，包括机械、生理、心理、精神四个方面，亦应减轻过剧的应激反应，调控创伤反应的过程，从而改善伤口的愈合情况。

手术虽然是治疗癌症的最有效手段，但常规手术亦促使癌转移。

这是已经确定的事实。

例如临床上常见癌多年来未见转移，但在一旦手术后却广泛转移。

此时手术创伤应激反应是关键。

如何对待癌症患者的创伤应激反应，亦是微创肿瘤外科的根本性问题。

三、微创外科的历史阶段
1846年10月16日。

美国波士顿麻省总医院手术大厅里，世界上首例在乙醚麻醉下施行无痛手术，外科告别了野蛮外科时代，亦标志微创外科的开始。

20世纪后半期外科里程碑的事件有：人工心肺机、癌临床试验治疗、器官移植、立体定向脑外科、血管外科、泌尿碎石、全肠外营养、创伤感染代谢、微创外科、内分泌与癌。

微创外科已成为21世纪外科的主流。

可以说微创外科是一场视觉革命，窥秘是外科人的本性。

外科医师格言：“看见的才是真的”。

1805年，德国的B ozzi ni蜡烛照明看膀胱镜；1879年，法国的D eso咖eaux煤油灯下看膀胱镜；1879年，爱迪生发明电灯泡是时代的突破．同年N i t z e发明了白灼热灯膀胱镜：M i kul i c z发明了水循环冷却硬式食道镜。

内窥镜是微创外科的先行者。

20世纪70年代，光导纤维、微电子学、软质内镜的介入，开始了微创技术向传统外科领域的介入。

1987年，法国里昂的M our et完成电视下腹腔镜胆囊切除；1993年，美国N I H正式宣称腹腔镜胆囊切除为无并发症胆囊结石的可供选择手术：1991年．我国大陆云南省完成首例腹腔镜胆囊切除：90年代期间，患者、医院、商家利益的结合，腹腔镜胆囊切除得到了空前的发展，Lange nbuch的时代一去不复返。

四、没有超越时代的外科
至于腹腔镜微创外科的前奏，亦是一首漫长的乐曲。

1902年，德国的K el l i ng在人工气腹下用膀胱镜看腹腔，气腹加压治疗消化道出血；1910年．
中华腔镜外科杂志(电子版)2013年2月第6卷第l期C hi n J L8pam sc opi c sur ger y(E l ec t r on i c E di l i on)，Febr u ar y2013，V ol6，N o．1。

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瑞典内科医师Jac oba eus命名腹腔镜．用于117例肝病诊断；1920年，0m dof f发明套管针；1924年，瑞士的妇科医师zol l i ko托r建立并应用CO：人工气腹：1938年，匈牙利内科医师V er ess发明人工气腹针；1952年，For est i e r首次使用冷光源及H opki ns 的透镜系统；1957年，H i r s chow i t z的软胃镜发明。

这些都是腹腔镜外科的前奏。

腹腔镜胆囊切除术的成功是人性的回归．导致微创外科思潮的兴起。

但是腹腔镜外科．由于其本身的局限性，曾一度被作为恶性肿瘤外科的禁忌。

观念的转变总滞后于现实．随后的实践证明腹腔镜外科对恶性肿瘤治疗同样可以获得与剖腹术相当的治疗效果，微创肿瘤外科才开始走向前台。

然而，现行的腹部微创外科所采用的措施是无负面效应吗?此问题的争议仍在继续。

就腹腔镜外科时使用C O：气腹产生的内脏缺血再灌注损伤证据：活体显微镜研究，大鼠，气腹维持8～12m m H g(1m m H g=0．133kPa)90m i n，肝活体镜检：8m m H g气腹不引起转氨酶改变；12m m H g引起明显转氨酶和乳酸脱氢酶改变，停止气腹后回升至对照的1．5倍：同时在肝小叶区白细胞、血小板血管内皮附着分别增加6倍及3倍：K upf f er细胞吞噬活性增高，提示气腹后肝脏受损。

此实验提示存在肝脏的缺血一再灌注损伤，虽然临床上表现并不突显，但可能产生影响。

在原有肝脏病的基础上和长时间手术时更值得注意。

腹腔镜外科对实验性肝转移的影响。

大鼠脾内注射肿瘤细胞．7d后分别作腹腔镜切除一段小肠(7m m H g压力)，3周后检查，发现肿瘤指数和肿瘤生长在无气腹的对照组明显减少。

从反面证明气腹促进肿瘤转移。

C0：气腹对肝转移生长的影响。

日本白兔，分3组，l组C02气腹10m m H g30m i n，第2组开腹30m i n，第3组对照，门静脉内注入肿瘤细胞，17d后检查：肿瘤生长个数各组间无明显差异，但气腹组肿瘤生长面积明显增加，故C O：气腹有促进肝转移生长的倾向。

长时间气腹对肝脏灌注影响。

6只猪，腹内充C O：，14m m H g维持6h，恢复6h后检测。

结果：在气腹时可见肝微循环灌注降低。

但在恢复6h后，心阻抗图血流廓清增加(P<O．001)，表明代偿性微循环灌注(P=0．024)，肝转氨酶轻度上升(P= 0．006)，有轻度组织学改变。

可以认为虽长时间气腹并不导致肝脏损害。

然而由于以往研究中所用实验动物种属不同、观察时间与目的间的差异，尚难做出统一的结论。

其实腹腔镜外科并非都是微创，但是，信息科学革命终于使外科医师能看见人体内部．能克服肚皮屏障，干吗还要开大口?当前，影像技术的发展，可视虚拟人和器官三维重建，利用虚拟现实技术，在计算机的虚拟环境中，利用虚拟手术器械，在虚拟人体上施行手术，已成为潮流，微创外科将迎来更迅速的发展。

六、微创外科的前景
创伤越大的手术，越得益于微创外科，这是一般共识。

肝、胆、胰外科是创伤最大的腹部手术。

微创肝外科曾经是一个梦想．然而时至今日，三维可视化技术兴起，肝脏已是被化解了的庞然大物，今日的肝脏外科，可以说已进入到微创肝外科时代。

大量的腹腔镜下肝切除术实践表明，无论是从传统外科角度或是从肿瘤外科角度．腹腔镜肝切除均能达到预期的目的并有其本身特有的优势，如创伤轻、出血少、恢复快、住院时间短。

然而，腹腔镜手术亦有其自身的局限性，在复杂、大的肝肿瘤切除，仍然以开放手术为宜。

在所有的报道中均强调从小做起，避免急躁，毕竟肝切除仍然是一项复杂的手术。

未来的微创肝脏外科．可能做到在三维成像虚拟现场观察病变．数字化体内结构与腹腔镜电视屏重叠实时指导手术操作。

导航系统指导手术途径．开放式磁共振手术台连续影像监视下手术。

三维虚拟手术模拟器、智能机器人，3D重建准确的判明肝内的血管管道关系，在广泛肝切除或有肝功能代偿问题的患者，无疑是重要的措施。

由于结构复杂、血管变异常见，肝切除术仍然是难度大的手术．而在肝硬化患者，限制广泛肝切除但又要达到足够的无癌边缘，以求治愈，计算切除容量和保留余肝容量已成为肝外科中的日常工作。

机器人外科引领微创外科的发展，克服常规腹腔镜的限制。

手术机器人系统仍在发展中，如触觉的感知、经自然腔道内镜手术、单切口入路、手术导航，配合现在影像技术的发展．使外科医师能看到目的病灶与周围重要结构的关系、知能化的软件和机器人系统可帮助外科医师在复杂条件下做出决策，甚至有朝一日可以有知能机器人自动地配合手术。

肝郭分切除以至完全机器人肝右叶切除，已积累大量的实践经验。

例如有报道2005～2010年，24例肝右叶切除，1例中转开放(4．2％)，平均手术时间337m i m，平均术中出血457m1。

3例(12．5％)
4中华腔镜外科杂志(电子版)2013年2月第6卷第l期chi n J L印a m s copi c Su。

ger y(E l e ct m n i c E di t i on)，Febr u ar y2叭3，V0l6，N o．1
需输血，6例(25．0％)有术后并发症，无死亡病例，17例恶性。

当前更多经验正在积累。

胆道以其在解剖学上的特点。

曾经是微创外科的滩头阵地。

但是在微创胆道肿瘤外科中，胆囊癌、胆管癌微创外科仍属辅助性措施。

20世纪70年代，内镜对胆道疾病的诊断及治疗的介入，掀起了持续的胆道外科技术微创化的浪潮．随着现代影像学和科技的发展．有的内镜外科技术已成为治疗上的金标准并继续向相关领域推进。

中国的胆管癌占全球的55％，大多发生在肝门部胆管，发病率在上升，手术范围广泛，包括肝、胆、胰、十二指肠，手术复杂，腹腔镜、机器人多用于辅助开放性手术或晚期处理．完全腹腔镜或机器人的根治性切除手术虽有报道并认为可行，但是过长的手术时间已失去微创的意义，能够做并不等于应该做。

今日的微创胆道外科，95％胆囊切除术属腹腔镜胆囊切除术，75％胆管结石经内镜取出，术中和术后胆道镜是外科治疗的组成部分，内镜下括约肌切开取代了开放手术，梗阻性黄疸的内支架术．急性化脓性胆管炎的内镜引流降低手术病死率。

不过，对胆道的恶性病变，例如胆囊癌的发现．中转开放手术仍是明智之举。

胆道系统，不单是一座“小山”，而像是一片“水网稻田”。

复杂的结构环境，腹腔镜外科尚难于征服。

胰腺外科是腹腔镜外科及机器人外科的“试金石”。

胰腺的独特位置及与血管、胃肠的关系，更需要术前的3D评估。

腹腔镜(L)胰腺切除虽滞后于其他领域，但亦已提出远端胰腺切除L应是首选：经
自然腔道内镜手术和D aV i nci的介入，更推动此趋势发展。

腹腔镜胰腺切除的优点：手术后疼痛轻、术后肠麻痹轻、保存免疫功能、减轻应激反应、可能降低术后并发症、缩短住院日、提早恢复活动、美观、患者较易接受。

技术要求：了解胰腺疾病的病理过程和手术指征、对开放胰腺外科富有经验、有熟练的腹腔镜技巧、能掌握体腔内缝合、打结、具有控制出血及处理意外的能力。

对于腹腔镜胰十二指肠切除术，“我能做”不等于“我应该做”，过长的手术时间与高并发症发生率是单纯腹腔镜胰十二指肠切除术尚难于克服的困境。

总的来说，现时对机器人+腹腔镜微创肿瘤外科，想说爱你尚不容易，过长的学习曲线、过长的手术时间(顶级专家尚需6～12h)及尚未认识的对恶性肿瘤患者的病理生理效应．均是需要克服的问题。

其实，“微创”一直是外科学追求的境界，但以往无法克服小切口与显露不充分的矛盾。

内镜技术引进一新概念：小入路、有限制的充分显露。

完善的外科需要手术野的完善显露，并不是需要大切口。

内镜解决手术入路并不改变外科实质，而肿瘤的特点将决定微创肿瘤外科的前途．发现早一点、手术早一点、切除小一点可能是微创肿瘤外科的方向。

当前是大、小并用，互相兼容．发展21世纪外科!早发现、早治疗、小创伤已成肿瘤外科发展的潮流，但微创外科还需要时间来证实自己．传统外科并未过时。

r收稿日期：2013．0l一09)
(本文编辑：王佳慧)
黄志强．微创肿瘤外科学初议[J／C D]．中华腔镜外科杂志：电子版，2013，6(1)：1．4
《中华腔镜外科杂志(电子版)》表格规范
读者作者编者
文内表格的设置应有助于简洁、明了、直观地表达结果。

若表的内容简单，仅少数几个统计数字，用简洁文字可表达清楚的，可删去表格，选用文字描述：若文字叙述冗长繁琐，而用表格表达便于理解，则建议作者选用表格。

表、图、文字描述三者之间应无重复。

表格设计的基本原则是重点突出、简单明了，主谓分明、层次清楚，结构完整、有自明性。

自明性即只看表，不阅读正文，即可理解统计或对比的意义。

表格一律采用三线表，即以表顶线、表头线、表底线3条横线为基本线条构架的表。

每个表均应有序号和表题，居中排印在表的上方。

表的序号一律用阿拉伯数字。

全文只有1个表时，表序号为“表1”。

表题说明表的内容，应简明扼要，突出中心。

表头由主语横标目和谓语纵标目组成，表明表格内的项目。

所谓主语、谓语，是根表格所要表达的内容划分的。

被研究的事物的主要标志，或者说是分组标志，一般作为主语；而各类统计指标，一般作为谓语。

主语一般安排在表的左侧，谓语一般安排在表的右侧。

尽量避免主谓语倒置，影响表格的表达效果。