品管圈活动在降低透析后动静脉内瘘患者穿刺点渗血率中的应用

品管圈活动在降低透析后动静脉内瘘患者穿刺点渗血率中的应用
【摘要】目的：探讨品管圈活动降低透析后动静脉内瘘患者穿刺点渗血率的效果。

方法：科室成立品管圈，以“降低透析后动静脉内瘘患者穿刺点渗血率”为主题，运用品管圈手法，比较实施品管圈活动前后动静脉内瘘穿刺点渗血率。

结果：实施品管圈活动后动静脉内瘘患者穿刺点渗血率低于实施前,差异有统计学意义（ P<0.05）。

结论：品管圈活动在降低透析后动静脉内瘘患者穿刺点渗血率中作用显著，提升动静脉内瘘护理质量，提高了圈员们的综合素质。

【关键词】品管圈；动静脉内瘘；血液透析；渗血率
血液透析是目前治疗终末肾脏病患者最主要的肾脏替代治疗手段[1]，而进行血液透析治疗，必须要有血管通路。

自体动静脉内瘘(AVF)具有寿命长、并发症发生率低和医疗费用低等诸多优点，是血液透析患者首选血管通路，也是指南和专家共识推荐的血管通路。

在血液透析治疗过程中，动静脉内瘘患者每周必需接受2-3次的透析治疗，每次要进行两次的内瘘穿刺，透析后拔针导致的穿刺点渗血是护理中常会遇到的问题，穿刺点渗血浪费患者珍贵的血液，增加患者心理上的不适感，同时造成患者慢性失血与局部感染，甚至会引起皮下血肿，造成内膜损伤及内瘘血流量下降[2]。

品管圈也称质量控制圈，主要是将工作性质相同或者相近的人组成一个整体活动团队，通过整个团队集思广益，结合科学的统计方法和管理手法，解决工作管理等问题的一种管理方法[3]。

采用品管圈手法对科室动静脉内瘘患者进行干预，经过8个月的实施，取得良好效果。

现报告如下。

1 临床资料与方法
1.1品管圈由7名医护自愿报名组成,其中主管护师3名、护师3名、主治医师1名,年龄 25-36周岁不等,平均年龄29周岁。

1.2 方法
1.2.1确定圈名、圈徽与主题选定
本科室为新成立的科室，品管圈活动也是初次开圈，圈员积极性高，
采用头脑风暴法确定圈名与圈徽,取名“肾斗士”。

“肾”斗士是圣斗士的谐音，意为勇往直前、绝不妥协的勇士，象征我们敢于拼搏，决不气馁，协力守护肾脏，对抗病魔。

圈徽意为“黄金圣斗士”，圈徽主色调为金色。

整体形似枫叶围绕的
一把蛇杖。

枫叶是坚韧精神的代表，蛇杖象征西医学，杖体为泛白的肾脏，代
表终末期肾病。

杖柄由红色的动脉与蓝色的静脉组成，代表病人的血管通路。

杖
翼为金色的翅膀，寓意为白衣天使，给在病痛中挣扎的患者带去希望。

全体圈员
使用脑力激荡法,自由畅谈,根据目前工作里面存在的诸多难题以及安全隐患,从
整体护理服务质量的进步、专业水平的提高、人性化护理的优化等方面进行热烈
讨论。

根据领导重视程度、可行性、迫切性、圈能力4个维度权重评分, 采用 5、3、1 打分标准选定主题[4],最终决定本次品管圈活动以“降低透析后动静脉内瘘
患者穿刺点渗血率”作为研究主题。

对患者而言延长患者内瘘使用寿命,提升透
析充分性，提高生活质量[5]。

对医院而言提高患者对医院的满意度和信任度，提
升医疗质量。

对科室而言提升内瘘的护理质量，提高专科护理水平。

对护士而言
增强参与护理管理的意识和工作满足感，使自身能力得以提高与体现；降低护理
风险；减少职业暴露的机率[6]。

渗血判断为拔针后15min[7]按压的纱布被血染红
或肉眼可见红色血液从针孔溢出。

渗血率为动静脉内瘘患者拔针后渗血人次数/
动静脉内瘘患者拔针总人次数×100%。

1.2.2 拟定活动计划
通过甘特图来确定活动计划，在PDCA原则的指导下进行,争取对活动的进度
实行精准的掌控,活动周期为 2019年 11月至2020年6月。

1.2.3 现状把握
圈员通过绘制动静脉内瘘拔针按压操作流程图，确定品管圈活动改善重点。

根据流程图中的改善重点，经全体圈员讨论，列出各项导致透析后动静脉内瘘穿
刺点渗血原因，进而制作查检表，利用5W2H进行为期2周的现场查检。

普查科
室所有行血液透析治疗的动静脉内瘘患者，每日透析有两班病人，分为上午、下
午。

在下机时段由护士长进行查检，每名患者均需查检动脉端及静脉端。

收集资
料显示动静脉内瘘拔针次数268人次，渗血为 31人次，渗血率为11.57%。

绘制
改善前柏拉图，依据八二法则确定本次活动的改善重点为按压操作不当、弹力绷
带固定不到位。

改善前柏拉图详见图1。

图表1 改善前柏拉图
1.2.4 目标设定
1.2.4.1圈能力的计算公式=工作年资×60%+学历改善能力×40%，其中工作
年资每年5分，>20年均为100分；学历改善能力中专学历能力值40分、大专学
历70分、本科学历100分，此外有参加品管圈1次经历者在能力值基础上加5
分，依次类推。

过此公式计算出我们的改善能力值为68.71%。

1.2.4.2目标值[8]=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)。

根据柏拉图得出我们改善重点为77.42%,圈能力为68.71%,并计算出目标值为
=11.57% -（11.57%×77.42%×68.71%）=5.42%
1.2.5解析
将两大改善重点弹力绷带固定不到位、按压操作不当分别通过鱼骨图从环境、方法、材料、人员4个方面进行解析,通过要因评价表,共找出十二条要因。

圈员
针对这十二条要因制作查检表,再次收集数据进行真因验证,得出了真因验证柏拉图,最后确定透析后动静脉内瘘患者拔针渗血率高的4条真因分别是“按压手法
不统一”、“内瘘压力大”、“弹力绷带松紧度难以把握”、“按压止血知识缺乏”。

1.2.4对策拟定与实施
圈员们针对以上真因,根据5W1H原则,即谁来做(Who)、做什么(What)、何时
做(When)、在何处做( Where)、为什么要做(Why)、怎么做(How),详细拟定对策。

通过脑力激荡,全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进
行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共7人。

满分105分，
根据二八法则84分以上采纳,对对策进行整合，经过整合过后最终对策上报护理
部审核通过后实施。

1.2.4.1针对真因按压手法不统一、压迫止血知识缺乏，采取对策一：优化
流程，制定动静脉内瘘拔针按压操作流程并进行培训考核。

改善前科室没有单独
建立动静脉内瘘拔针按压操作流程，该流程只是包含在血液透析下机操作流程中。

我们是新成立的科室，成员都是由外出进修学习的成员组成,不同的三甲医院进
行经历、不同的带教老师、不同的教学方法致使拔针按压操作上存在些许差异，
加之工作经验有限，知识不足导致动静脉内瘘下机拔针按压操作不规范，拔针按
压操作手法不统一，导致患者渗血。

为此我们(1)查找专科书籍与拔针按压相关
文献。

(2)制定本科室的动静脉内瘘拔针按压操作流程。

(3)录制动静脉内瘘拔针
按压操作流程视频，全员学习并进行考核。

1.2.4.2针对真因内瘘压力大，采取对策二：针对动静脉内瘘高压患者制定
个性化拔针按压方法。

我们规范了动静脉内瘘拔针按压方法，均采取统一的拔针
按压方法，然而动静脉内瘘压力存在个体差异，尤其是高位瘘、动脉瘤等，科室
动静脉内瘘高压患者的比例高，而渗血也往往发生在此类患者身上，急需针对动
静脉内瘘高压患者制定个性化的拔针按压方法。

为此我们(1)收集与动静脉内瘘
高压患者拔针按压相关的专科书籍与文献。

(2)组织全员进行讨论并制定针对动
静脉内瘘高压患者的拔针按压方法。

(3)制定动静脉内瘘高压患者拔针按压方法
即延时与指压相结合的拔针按压方法,对科室人员进行培训考核。

延时与指压相
结合的拔针按压方法是指在透析结束生理盐水密闭回血后，无菌创口贴覆盖针眼，
穿刺针内充满生理盐水，等待10 min[9]后再以拔除，前5 min指导患者或家属用大拇指对内瘘进行纵行加压，然后再用弹力绷带环臂固定。

1.2.4.3针对真因弹力绷带松紧度难于把握，采取对策三：制作带有刻度的弹力绷带，做到内瘘压力心中有“数”。

动静脉内瘘比普通的血管压力大，常规指压需要的时间长，需使用弹力绷带环扎进行加压止血，加之弹力绷带使用时间长、清洗频繁且无刻度、无压力标识导致护士在使用时松紧度难以把握，致使固定不到位出现动静脉内瘘穿刺点渗血。

为此我们(1)对弹力绷带进行改良，加增刻度标识。

(2)医护合作，利用工具对内瘘压力进行评估，确定适合患者的压力标识。

(3)重新对刻度及患者适用压力值进行评估，选取适合患者的压力标识。

我们每两周评估一次弹力绷带压力，测算出弹力绷带需每六个月更换一次。

同时针对弹力绷带使用方法做好健康宣教，邀请患者加入，共同做好安全管理。

通过采取以上措施,再次进行查检，发现渗血率由改善前的11.57%下降至5.15%。

说明措施有效,予以持续实施。

产生了两个标准化，标准化一动静脉内瘘拔针按压操作流程，标准化二动静脉内瘘高压患者拔针按压操作流程。

申请一项改良弹力绷带专利,专利号：202022256428.6。

1.3观察指标
统计实施品管圈活动前后患者动静脉内瘘渗血发率,利用本院自制调查表对参与品管圈活动成员积极性、责任感、品管圈手法、凝聚力、解决问题的能力、沟通与协调能力进行评分,各项满分均为5分。

1.4统计学处理采用SPSS21统计软件进行处理数据,资料用率表示,计量资料以均数x±标准差（x ± s），两数间均数比较使用t检验。

计数资料[n(%)]表示χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1效果确认品管圈活动前后动静脉内瘘拔针后渗血率的比较,见表1。

表1 品管圈活动前后动静脉内瘘拔针后渗血率比较
组别渗
血人
次数
未
渗血
人次
数
总
人次
数
渗血率
品管圈活动前
3
1
2
37
2
68
11.57%
品管圈活动后
1
4
2
58
2
72
5.15%
注：两组依从性比较，χ2=7.29, P<0.05
2.2品管圈活动前后圈员综合素质评分结果的比较见表2表2 品管圈活动前后圈成员能力变化情况 ( 分，x ± s)
组别
例
数
积极性责任感品管圈
手法
凝聚力解决问
题的能力
沟通与
协调能力
品管圈活动前7 2.71±
1.85
2.43±
1.31
1.14±
0.93
2.43±
2.20
2.14±
2.20
2.43±
2.39
品管圈活动7 4.71±
1.20
4.86±
0.93
3.57±
1.93
4.14±
1.69
4.29±
1.20
4.57±
1.31
后
t
2.65 4.91
3.33 2.27 2.58 2.58值
P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05 P
值
3 讨论
3.1降低透析后动静脉内瘘穿刺点渗血率的重要性
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，需要长期精心护理，延长内瘘
使用时间，一定意义上讲也是延长MHD患者的寿命。

谢桂荣[10]等研究中提出血液
透析动静脉内瘘研究领域的前沿内容包括早期动静脉内瘘失功。

研究显示,自体
动静脉内瘘使用2年后通畅率为 65.21%-76.98%,使用4年后通畅率为45.38%-
66.34% [11],可见内瘘失功是临床护理中大家关注并需要解决的问题。

而拔针后由
于按压位置偏移了穿刺点或压脉带固定的松紧度不当就会导致穿刺点的渗血，血
栓的形成与周围组织纤维化，最终导致血管通路丧失功能。

因此，血液透析结束
后有效的按压止血以减少内瘘并发症的发生，从而延长内瘘寿命，这是我们临床
医务人员努力探讨的重要课题之一。

3.2品管圈有助于提升动静脉内瘘护理质量
通过此次品管圈活动，我们查阅指南遵照标准操作流程，并与临床实践相结合，以问题
为导向，针对性的实施对策，优化操作流程，制定针对动静脉内瘘高压患者的拔针按压操作
流程，并对按压工具进行改良。

结果表明，通过开展降低透析后动静脉内瘘穿刺点渗血率的
品管圈活动，动静脉内瘘患者拔针后渗血率由之前的11.57%降低到5.15%。

随着国家医院深
入的开展全面质量改进，品管圈作为持续质量改进最行之有效的工具之一，可帮助医护人员
解决临床工作中的实际问题，全面提升医疗护理质量，为病人提供更加安全、优质的医疗护
理质量[12]。

3.3提升医护人员专业素质与荣誉感，提高了团队的凝聚力和协作能力
品管圈是近年来广泛应用的持续质量改进工具。

在活动的实施过程中，每位成员都能积
极发表自己的看法，提高发现与解决问题的能力；在执行标准化过程中，增加圈员相互协作，提高和患者沟通能力；在制作过程中，需要对柏拉图、鱼骨图、甘特图、雷达图等进行解读，整个过程中成员们能够上网查阅文献，寻找佐证依据，成员的批判性思维能力、循证能力，
沟通能力均得到了提高[13]，为今后科室的科研活动储备了人才。

另外我们圈员集思广益对
弹力绷带进行了改良，申请了专利，有了属于自己的发明创造，荣誉感直线提升。

本次品管
活动使各位成员的思维模式发生了改变，个人解决问题的能力有了提升，成员们充分发挥了
自身价值,无形中提高了大家的责任感与荣誉感。

结果表明，品管圈持续质量改进的目的，
推动了先进医疗质量管理工具在临床的实践，可将其进行临床推广与应用。

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