儿童Castleman病三例并文献复习

儿童Castleman病三例并文献复习
发布时间：2022-07-29T11:15:51.790Z 来源：《中国医学人文》2022年3月3期作者：韩洪军[导读]
儿童Castleman病三例并文献复习
韩洪军
（苏州大学附属儿童医院；江苏苏州215000）
【摘要】目的：探讨儿童Castleman病的临床表现特点及目前治疗进展情况。

方法：回顾分析我院收治的3例儿童Castleman病患者的临床资料及检查结果。

结果：3例患儿因发病部位不同、组织病理不同导致患儿临床表现有差异，单中心型患儿以压迫症状为主，因压迫不适后B超偶然发现肿块居多，多中心型有发热、乏力、贫血等症状，不同类型Castleman病治疗方法不同，单中心型一般可以完整手术切除，或是手术后配合放疗，多中心型需根据组织病理及发病部位不同综合治疗。

结论：儿童Castleman病因其临床表现缺乏特异性易出现延误治疗情况，对于有淋巴结肿大，怀疑Castleman病的需尽早完善淋巴结活检，预后会更好。

【关键词】 Castleman病；单中心型；多中心型
Abstract: Objective To investigate the clinical features and treatment progress of Castleman's disease in children.Methods The clinical data and examination results of 3 children with Castleman's disease in our hospital were retrospectively analyzed.Results 3 cases caused by different risk and histopathologic children there are differences in clinical manifestation, type is given priority to with compression symptoms in children with single center, because of the oppression of discomfort after ultrasound found lumps, multicenter type have symptoms such as fever, fatigue, anemia, different types of Castleman disease treatment, single center type with surgical treatment is given priority to,Polycentric type requires comprehensive treatment according to histopathology and different site of disease.Conclusion The lack of specificity of clinical manifestations of the etiology of Castleman in children is likely to lead to delayed treatment. For those with lymph node enlargement and suspected Castleman disease, lymph node biopsy should be completed as soon as possible, and the prognosis will be better.
Key words: Castleman's disease;Monocentric； multicentric
Castleman病 (CD)是慢性非特异性的炎症疾病，是由于淋巴组织反应性增生引起的疾病，属于一种少见性疾病，在儿童群体中亦少见。

CD根据临床特点分为单中心CD（UCD）和多中心CD（MCD）两种，其中多中心CD又分为特发性MCD（IMCD）、人疱疹病毒8相关MCD（HHV8-MCD）和以多神经病、器官肿大、内分泌病、单克隆浆细胞紊乱、皮肤改变为表现的POEMS-MCD[1]。

CD根据组织病理学可以大致分为三个类型，分别为透明血管型、浆细胞型和混合细胞型，三种类型中以透明血管型最常见。

自1954年本杰明·卡斯特尔曼对UCD的最初描述以来，近年来依靠Castleman疾病协作网络（CDCN）的协调，在临床诊断、疾病分类、发病机制和治疗方面取得进展。

UCD病情一般较轻，多数可通过手术切除，辅助药物治疗，预后较好；MCD临床表现多样，有发热、体重减轻、贫血等，多种症状和肿瘤疾病类似，缺乏特异性临床表现，易漏诊及误诊，死亡率亦较高。

本文分析了我院收治的3例儿童 Castleman病病例，结合相关文献，对儿童Castleman病进行回顾分析，并探讨临床治疗进展，以帮助临床诊治工作。

1临床资料
患者1，女，12岁，因“发热3天”于外院治疗后转入我院治疗，热峰39.5℃左右，无皮疹，无抽搐寒战，无呕吐腹泻，无咳嗽等其它症状，外院查血常规示白细胞8.06×109/L，红细胞4.74×1012/L，血红蛋白93g/L，血小板416×109/L，CRP104.49mg/L，中性粒细胞56.7%，外院予以抗感染治疗后，仍有发热，遂至我院就诊，再次予以复查血常规，结果示白细胞7.95×109/L，红细胞4.62×1012/L，血红蛋白92g/L，血小板515×109/L，CRP95.36mg/L，中性粒细胞63.3%；血沉57mm/h；凝血常规PT15.6秒，纤维蛋白原5.310g/L；支原体IgG阳性；铁蛋白39.30ng/ml；白细胞介素10ng/ml；sCRP36.46mg/L；予完善腹部B超时发现：后腹膜近胰头处稍低回声团。

增强CT示：肝门处见软组织密度团块，CT值约54HU，呈分叶状，大小约28mm×38mm×30mm,边界清，周围组织呈受压改变，增强扫描肿块呈渐进性中度均匀强化，各期强化程度均低于正常肝实质。

外科予以肝门部占位切除术，术后病理结果示：镜下见淋巴滤泡增生，滤泡间有多量浆细胞增生浸润，可见纤维增生灶穿插其中，伴大量浆细胞浸润。

免疫组织化学标记：CD138（浆细胞+）CD21（滤泡网+）CD20（弥漫+）Bcl-2(滤泡外细胞弥漫+)Ki-67（散在+）IgG(滤泡间+)IgG4(散在+)CD34（血管+）。

考虑Castleman病（浆细胞型）。

患者术后我院继续予以糖皮质激素治疗，并进一步联合利妥昔单抗治疗，目前门诊随访中，状态良好。

患者2，男，14岁，因“发现腹部占位1天”由外院转至我院治疗，患儿腹部B超结果示：左下腹实质性占位，上下腹盆腔CT结果示：左下腹部团块影。

患儿既往有哮喘、呼吸性酸中毒病史。

我院外科予以腹腔占位切除术，术后病理结果示：镜下见淋巴组织增生，局部可见淋巴滤泡样结构、伴血管长入，部分区域淋巴组织弥漫增生、伴淋巴结构破坏，可见RS样大细胞。

镜下见脂肪组织成分，未见肿瘤侵犯。

免疫组织化学标记：CD21（滤泡网+）CD20（B细胞+）CD79a(B细胞+)CD3（T细胞+）CD7（T细胞+）Ki-67（T细胞区散在+）CD30(少数免疫母细胞+)。

考虑Castleman病（透明血管型）。

术后随访中。

患者3，男，11岁，因“发现右侧腋窝肿块4天”由外院转至我院治疗，患儿B超结果示：右胸壁及腋窝脉管瘤考虑，CT结果示：右侧胸壁及腋窝肿块，脉管瘤考虑。

患儿既往由哮喘、支气管肺炎病史。

我院外科予以腋窝肿块切除术，术后病理结果示：镜下见淋巴组织弥漫性增生，淋巴滤泡增生、生发中心萎缩，滤泡间毛细血管增生并穿入滤泡中心。

周围淋巴组织内可见淋巴窦组织细胞增生改变。

免疫组织化学标记：CD3（滤泡间+）CD79a(滤泡+)CD20（滤泡+）CD21（滤泡+）Bcl-2（+）Bcl-6（-）。

考虑Castleman病（透明血管型）。

术后随访中。

2讨论
2.1病因及发病机制
CD是一种罕见的淋巴增生性疾病，临床较少见，可发生于所有淋巴结，尤其是纵隔、颈部、腹膜后及腋区。

据估计，美国人口中UCD的发病率为百万分之16至19人，美国MCD的发病率为百万分之5.7，日本MCD的发病率和美国相差不大，为百万分之5.8[2]。

由于缺乏完善的诊断标准，很多地区的MCD发病率可能被低估。

CD的病因可能和病毒感染有关，涉及到多种病毒感染，其中最常见的病毒有人类疱疹病毒8型、EB病毒、巨细胞病毒及人类免疫缺陷病毒等。

病毒感染后引起的炎症反应是引起CD的重要原因。

其中涉及的炎症因子有白细胞介素6、肿瘤坏死因子、表皮生长因子、血管内皮生长因子等。

有数据表明，UCD有可能是来源于间质细胞，特别是滤泡树突状细胞的增殖性肿瘤。

MCD的病因有报道与白介素6的异常分泌和人类疱疹病毒8型感染相关。

HHV-8病毒感染引发机体白细胞介素6的升高，进而引起全身炎症反应。

HHV-8病毒可感染B细胞和口咽上皮细胞，并在人体内潜伏，一旦被重新激活，机体可产生较高水平的白细胞介素6，进而诱导激活Janus激酶/信号转导因子，激活JAK/STAT通路，引发炎症细胞因子紊乱，促进MCD的发病。

POEMS相关MCD与HHV-8诱导的MCD不同，血管内皮生长因子（VEGF）是POEMS相关MCD的主要驱动因子[3]。

目前，IMCD的发病机制尚不清楚，有报道认为30%的IMCD患者细胞因子的产生是由自身免疫性疾病引起的，自身抗体刺激淋巴结中的树突状细胞和巨噬细胞产生白细胞介素1、白细胞介素6及肿瘤坏死因子，进而引起IMCD的发病[4]。

2．2 临床表现
UCD起病通常隐匿，全身症状较轻，通常有压迫症状或偶然发现结节，有些患者伴随咳嗽、哮喘、呼吸困难等症状，实验室检查通常是正常的，多于体检或影像学检查时发现单个区域淋巴结而发现该疾病。

在大量UCD的病例中，纵隔（29%）和颈部（23%）最容易受累，其次为腹部（21%）和腹膜后（17%）。

UCD也可以发生在腋下和腹股沟区域，以及眼眶、鼻咽和小肠[5]。

本文中两例男性患儿全身症状不重，为偶然间发现有肿块，或是因其它不适偶然间通过辅助检查发现肿块就诊，两位患者均有哮喘史，因样本量较小，是否和CD有相关性目前不清楚。

手术切除后，随访中，一般情况良好。

MCD则表现为全身多个部位淋巴结肿大以及广泛的临床和实验室异常，最常见的特征是发热、乏力，还有一些症状和肿瘤性疾病相似，如体重减轻、贫血、肝脾肿大和血细胞减少。

MCD淋巴结最常见受累部位为纵隔（60%-70%），其次为颈部（10%-14%）。

MCD的其他特征包括多种肾脏疾病，包括继发性淀粉样变和膜增生性肾小球肾炎；周围神经病变；还有肺部的一些病理改变，如浸润、限制性肺病、淋巴间质性肺炎和闭塞性毛细支气管炎；皮肤异常，包括皮疹、色素沉着、卡波西肉瘤；自身免疫性疾病。

本文中女性患者由发热、贫血的表现，伴随白介素6水平增高，手术切除后，继续予以激素联合利妥昔单抗治疗，现随访中。

2．3 组织病理
CD的病理分型主要有三种类型，最常见的类型为透明血管型和浆细胞型，还有一种类型是介于两者之间的混合型。

其中透明血管型的病理特征是镜下可见退行性的生发中心和滤泡树突状细胞的突出，其中淋巴窦部分有可能完全消失，而小淋巴滤泡围绕着生发中心呈现同心圆状的排列形状，称之为“洋葱皮”样图像，滤泡树突状细胞的突出往往是发育不良的滤泡树突状细胞；浆细胞型镜下可见生发中心的增生性改变，有大量浆细胞的增生，滤泡间区见大量浆细胞浸润，不见明显小血管插入生发中心[6]。

本文中两例男性患者为透明血管型，有淋巴组织弥漫性增生，滤泡树突状细胞的突出。

女性患者的病理类型是浆细胞型，镜下可见大量的浆细胞增生，病理特征明显。

2．4 治疗及预后
UCD的治疗通常是手术切除，无论病理结果如何，手术切除都是有效的治疗手段，如果不可能进行手术切除，可考虑使用利妥昔单抗进行治疗。

还有一些辅助治疗方法也是有效的，如放射性治疗，或者通过化学制剂栓塞相关血管的方法。

如能完整切除者，一般预后较好，对于无法全部切除者，通过其他治疗方法如放疗或栓塞治疗也可获得长久生存。

MCD的治疗很难通过单一手术达到，手术后会配合一些其它药物治疗，最基础常用的是糖皮质激素治疗，还有一些生物制剂，目前使用较多的生物制剂为利妥昔单抗和托珠单抗。

根据MCD不同亚型的情况，采取不同的治疗方案。

针对HHV-8阳性的MCD，可予以利妥昔单抗治疗，对于有侵袭性症状或同时伴有卡波西肉瘤患者，可予利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗，有报道证实，以利妥昔单抗为基础的方案使5年生存率从60%提高到90%[7]。

对于有POEMS综合征的MCD，可予环磷酰胺联合激素冲击治疗，或予以自体干细胞移植[8]。

对于轻度的IMCD患者，可予以糖皮质激素治疗的同时，予以利妥昔单抗或托珠单抗治疗。

严重的IMCD患者死亡率较高，有报道认为，利妥昔单抗联合糖皮质激素可使IMCD的死亡率大幅下降[9]。

综上所述，CD是一种罕见的淋巴增生性疾病，单中心Castleman病一般采用手术切除，或是手术切除后配合放疗的方案，预后较好，生存率较高，多中心Castleman临床表现缺乏特异性，易存在误诊及漏诊，早期明确诊断对于提高患者的生存率至关重要，发现有异常淋巴结肿大，或伴有一些贫血、发热表现，怀疑Castleman病的患者，应尽早实行淋巴结活检。

随着诊疗方案的不断改进，目前MCD的5年整体生存率已提高到90%。

临床上加强对该疾病的认识，会很好的改善患者的预后。

参考文献：
[1]Dispenzieri A, Fajgenbaum DC. Overview of Castleman disease[J]. Blood, 2020, 135(16): 1353 1364. DOI: 10. 1182/blood.2019000931.
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作者简介：韩洪军，（1990.03）男，汉，山东临沂，临床医学硕士。