职业健康检查与报告工作流程图

附表1
职业健康检查与报告工作流程图
a
附表2
合同（协议）登记编号
职业健康检查服务合同（协议）书（样例）
委托方(甲方):
受托方(乙方): xx职业健康检查机构
签订地点:省市（县）
签订日期:年月日
查体日期: 年月日至年月日有效期限:年月日至年月日
一、合同（协议）的签订：
根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同（协议）。

二、职业健康检查依据、范围、内容：
根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号，2002年）、《职业健康监护技术规范》等法律法规和标准规范的要求，对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。

具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。

三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间：
合同（协议）签字生效后，甲方必须在天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。

四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间：
乙方于年月日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》份,以方式在（地点）交付。

五、费用及其支付方式：
1. 本项目费用：
以《山东省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为元。

2. 支付方式：
六、双方责任：
1、甲方责任：
（1）甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息
资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责。

甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。

甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间可按本合同（协议）第四条规定的交付时间顺延。

（2）甲方必须按合同（协议）规定支付定金。

未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。

（3）合同（协议）签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同（协议），乙方不退回甲方已交付的定金。

（4）甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。

联系人：联系电话：。

签字人：联系电话：。

2、乙方责任：
（1）合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检人员数量,发放统一规格的《职业健康检查表》，并按照卫生部制定的《职业健康检查项目和周期》、《职业健康监护技术规范》的具体要求，开展规范的职业健康检查，并按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。

（2）合同（协议）生效后，乙方要求终止或解除合同（协议），乙方应双倍返还甲方已支付的定金。

（3）乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。

联系人：联系电话：
签字人：联系电话：
七、违约责任：
1．甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，
已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。

2．乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。

额度由双方协商另签协议。

3．任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。

八、合同（协议）争议的解决方式：
本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。

协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。

九、保密条款：
甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。

十、其他需说明的条款：
1、甲方要乙方承担本合同（协议）以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。

2、由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时，双方应及时协商解决。

3、本合同（协议）双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。

4、双方认可的传真、电报等均可作为合同（协议）的组成部分，与本合同（协议）具有同等的法律效力。

5、未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同（协议）具有同等的效力。

6、本合同（协议）应加盖双方单位公章并有法定代表人或其委托代理人签字方为有效。

特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同（协议）每页上均有签字，视为有效。

委托方（盖章）：受托方（盖章）： xxx职
xxx有限公司业健康检查机构
法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：
委托代理人（签名）：委托代理人（签名）：年月日年月日
附表3-1
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
离岗后（）
职业健康检查表
山东省卫生厅印制
个人基本资料：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：个人联系电话：
居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址：邮政编码：□□□□□□接触的（或拟接触的）职业病危害因素：
总工龄：接害工龄：
职业史（由受检者本人填写）
急慢性职业病史
病名：诊断日期：
诊断单位：是否痊愈：
受检人签名：用人单位签章：年月日年月日
一、既往病史
二、月经及生育史：初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次，先天畸形次。

三、吸烟史：□从不吸烟□偶尔吸烟□以往曾经吸烟，现已戒除□经常吸烟，经常吸包∕天、共年
四、饮酒史：□从不饮酒□偶尔饮□以往经常饮，现已戒除
□现在经常饮，ml∕日、饮酒种类、共年五、家族史：
受检者签名：
年月日（基本情况有无变化）
受检者签名：
年月日（基本情况有无变化）
受检者签名：
年月日
以“-”表示七、体征
八、化验及其它检查
九、化验及其它检查报告粘贴处：
十、检查结论及处理意见
检查结论：
处理意见：
主检医师签名：体检机构（盖章）
年月日年月日检查结论：
处理意见：
主检医师签名：体检机构（盖章）
年月日年月日检查结论：
处理意见：
主检医师签名：体检机构（盖章）
年月日年月日附表3-2
放射工作人员职业健康检查表
（第次查体）
一．放射工作职业史
附表4
职业健康检查复查通知书
年月日经我机构职业健康检查，你单位（名称）：劳动者（姓名）发现有
的异常，
尚不能做出明确检查结论，请该劳动者（姓名）于月日前来我机构复查（项目），以明确本次检查结论。

注：复查时应（应遵守的注意事项）
职业健康检查机构
（盖章）
年月日
1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：
身份证号：_________ 。

年月日
2、邮寄送达：
寄件人：（签名）
________________________________________________________ 备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档
附表5-1
疑似职业病告知书
用人单位（名称）：，车间劳动者（姓
名）
年月日经我机构职业健康检查，检查结论为可疑职
业病，你单位应在年月日前依法申请职业病诊断。

诊断结果
以诊断机构的诊断结论为准。

劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断，或自行申请职业病诊
断。

可受理职业病诊断申请的机构：用人单位所在地或者劳动者居住地依
法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构。

特此告知。

职业健康检查机构
（盖章）
年月日
1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：________ 身份
证号：。

年月日
2、邮寄送达：---------------------------------------
寄件人：（签名）
备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档
附表5-2
职业禁忌症告知书
用人单位（名称）：，车间劳动者（姓
名）
年月日经我机构职业健康检查，检查结论为职业禁
忌症，你单位应按相关法律法规的要求对该劳动者进行妥善安
置。

特此告知。

职业健康检查机构
（盖章）
年月日
1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：________ 身份
证号：。

年月日
2、邮寄送达：---------------------------------------
寄件人：（签名）
备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档
附表5-3 编号：
可疑职业病（职业禁忌症）报告表
报告单位（盖章）：
报告人：报告日期：_____年____月 ____日卫生行政部门签收人： _____年____月 ____日
备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。

附表6
职业健康检查报告编制规范
一.查体时间：
二.查体地点：
三.查体人数：**人
四.职业病危害因素：*******
五.检查类别：***
六.查体项目：*******************
七.职业健康监护依据
1．《中华人民共和国职业病防治法》
2．《职业健康监护管理办法》（卫生部23号令）
3．《职业病危害因素分类目录》（卫生部卫法监发[2002]63号）4．《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）
5.《工作场所有害因素接触限值》
6.《工业企业职工听力保护规范》
7.相关职业病诊断标准：
GBZ49-2007 职业性噪声聋诊断标准
GBZ70-2002 尘肺诊断标准
GBZ3 -2006 职业性慢性锰中毒诊断标准
GBZ27-2002 职业性溶剂汽油中毒诊断标准
GBZ18-2002 职业性皮肤病诊断标准总则
GBZ35-2002 职业性白内障诊断标准
八.本次职业健康检查的目的
本次职业健康检查为在岗期间检查，其主要目的是早期发现可疑职业病及劳动者的其他健康异常改变；及时发现有职业禁忌的劳动者；评价健康变化与职业病危害的关系。

1. **作业检查目标疾病
(1) 职业病：*****
(2) 职业禁忌证：******
2.**作业检查目标疾病
1）职业病：****
2）职业禁忌证：*****
3.***作业检查目标疾病
(1) 职业病：****
(2)职业禁忌证：****
4 ………
九.用人单位职业卫生概况
*************************************************** ******************************************************** *******
十.职业病危害因素分布：
十一.作业场所职业病危害因素检测结果
十二.职业病危害因素对健康的影响
十三.结果与评价
本次职业健康检查共检查接触******职业病危害因素作业人员**人，其中接触**人，接触**人，接触***人，本次检查检出可疑职业病**人，职业禁忌证**人（或未检出可疑的职业病和职业禁忌证）。

1、**作业：具体情况
2、**作业：具体情况
3、………
4、………
综上所述，…………………（对该单位职业健康状况作出初
步评价，指出存在的问题和解决的建议）
（本次职业健康检查结果及处理意见详见附表）
主检医师：
报告编制：报告日期：年月日审核人：审核日期：年月日签发人：签发日期：年月日
承检单位（公章）
附表1：本次检查检出可疑的职业病………，建议提交详细职业
附表3：以下人员需要复查……，（视具体情况提出复查时间，复查内容）
附表4：以下人员本次职业健康检查存在其他的疾病或异常结果，
主要参加检查人员名单
主检医师：**（资质证书编号鲁职JHO-009）
**（资质证书编号鲁职JHO-035）电测听：****（资质证书编号鲁职JHO-021）化验：****（资质证书编号鲁职JHO-002）眼科：****（资质证书编号鲁职JHO-033）心电图：****（资质证书编号鲁职JHO-007）B超：*****（资质证书编号鲁职JHO-010）放射：****（资质证书编号鲁职JHO-030）肺功能：***（资质证书编号鲁职JHO-0）
化验结果及正常参考值
职业健康检查结果与评价报告书格式及书写要求
职业健康检查报告应至少包括如下内容
1封面：应包括报告编号（编号由“机构名缩略语+专业名缩略语+报告书缩略语+年份+编号”组成）、报告名称（如XXXX年度YYYY单位职业健康检查结果或评价报告）、检查机构名称及职业健康检查专用章和骑缝章、报告日期等信息。

2封二：
2.1报告说明：包括如“本报告书不得作为宣传资料；本报告书涂改无效；本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效；本报告无本单位盖章无效；本报告正文共 **页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）”等等。

2.2检查机构基本情况：单位名称、地址、邮编、联系电话、联系人。

3．质控页：质控信息应包含主检医师签名、各检查医师签名、报告人签名及报告日期、审核人签名及审核日期、签发人签名及签发日期、承检单位（公章）等。

（注：签名均应为手写；签发人为法人或委托法人）。

检查机构资质证书号及资质范围。

4报告正文
4.1检查日期、检查人数（包括应检人数和实检人数）、地点
4.2职业病危害因素名称、检查类别
4.3检查项目：按职业病危害因素分列
4.4检查及评价依据
4.5本次职业健康检查的目的：用简要的文字叙述本次健康检查工作的目的、目标疾病等。

4.6受检单位公司概况：包括用工情况、生产情况
4.7受检单位公司主要生产工艺及职业病危害因素分布
4.8受检单位公司工作场所职业病危害因素检测结果：所列结果应与4.7中的车间岗位和有害因素对应。

4.9职业病危害因素对人体健康的影响：针对本次健康检查中涉及的职业病危害因素，分别以简要的文字或图表阐述其对人体健康所能造成的危害，包括急慢性影响、近远期影响、职业禁忌证、能够采取的预防措施
等。

4.10概述：将检查中发现的阳性体证人数以车间为单位，列表汇总，其中应包括应检人数、实检人数、受检率、检出率、职业禁忌证人数、可疑职业病人数等内容。

4.11主要职业危害相关检查结果分析、评价及处理意见：对本次检查结果结合环境、车间、岗位、职业病危害因素进行初步分析。

最好能够按卫生统计学的要求结合现场检测结果进行统计和分析，从不同的层面(如性别、车间、危害因素各类）尽可能详细地分析。

以动态连续的检查资料分析评价工作环境与防护措施的状况，提出改进措施。

期能够从中发现剂量效应关系，为进一步制定有针对性的防治措施提供依据。

按照有关法规、规章的要求，对本次检查中发现结果异常的职工，提出有针对性的明确的处置意见。

5.附件：职业健康检查报告应同时提供如下附件：
(1)可疑职业病一览表
(2)职业禁忌证一览表
(3) 与职业病危害因素相关指标需复查一览表
(4) 其他疾病及异常结果一览表
(5)本次职业健康检查未见异常一览表
(6)实验室检查项目正常成人参考值
(7)检查机构资质证书复印件及资质范围
(8)委托协议书
注：①.以上附件1-5表中应包含姓名、性别、年龄、工种、接害工龄、职业病危害因素、检查结果或结论、处理意见，不能空项！②复查的要表明复查时间和项目
6.报告正文编辑格式：纸型规格A4纸，字体为国标仿宋体，标准小4号，28行/页，30字/行。

页眉： XXXX单位职业健康检查结果及评价报告、报告编号，字体为国标宋体，标准小5号。

页脚：职业健康检查机构名称，页码（第X页共XX页），字体为国标宋体，标准小5号。

7.报告整洁、语言通顺、无错字别字。

附表 7
年度职业健康检查结果汇总表（按用人单位统计）
填报单位（盖章）：填报日期：年月日备注：统计年度为上年11月1日至本年10月31日
附表 8
年度职业健康检查结果汇总表（按危害因素类别统计）
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
备注：统计年度为上年11月1日至本年10月31日
附表 9
年度职业健康检查发现职业禁忌症人员名单
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
备注：统计年度为上年11月1日至本年10月31日
附表10
年度职业健康检查发现可疑职业病人名单
填报单位（盖章）：填报日期：年
月日
备注：统计年度为上年11月1日至本年10月31日
主题词：职业卫生健康检查管理规定通知
抄送：各市卫生监督机构。

山东省卫生厅办公室 2011年2月21日印发校对：许洪昌打印：乔琳共印55份。