中医院十八项核心制度(附图表流程)

是病人初诊时，接诊医师诊疗工作的规范程序，是为患者初诊提供服务时所共同遵守的工作制度。

首诊负责工作制度包括医院、科室、医师三级首诊负责制。

病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。

2.目的
为进一步加强医疗质量管理，确保医疗安全，根据《医疗质量管理办法（2016版）》、《医疗机构管理条例》，结合医院实际，特制订本制度。

3.标准
3.1医院首诊负责制
3.1.1凡来医院就诊的病人，均实行医院首诊负责制。

各级医师对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。

非我院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊，非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。

3.1.2 属下列情况可以转诊：
3.1.2.1非诊疗范围内的病人；
3.1.2.2病人及家属或单位要求转院者；
3.1.2.3病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。

3.2科室首诊负责制
3.2.1初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

3.2.2首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。

若病情需要留观的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入急诊科留观室，由急诊科医师继续治疗。

若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。

病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。

如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。

如因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

3.2.3遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。

诊断明确后及时转有关科室治疗。

诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。

3.2.4对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。

首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。

必要时通知医务处或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。

在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

不得以任何理由推诿和拖延抢救。

3.2.5对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。

如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务处汇报，落实好接收医院后方可转院。

3.2.6患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。

若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。

严禁相互推诿。

3.2.7已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。

3.3医师首诊负责制
3.3.1医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、
治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

3.3.2凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”不得相互推诿。

3.3.3首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。

若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。

特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。

3.3.4对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室，在转到有关科室进行会诊及治疗。

3.3.5对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。

诊断明确后及时转有关科室治疗。

诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。

若因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

3.3.6如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。

首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。

对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。

3.3.7对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。

必要时通知医务处或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。

在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

3.3.8对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务处或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。

3.3.9对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查
或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。

3.4监督管理
3.4.1凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。

3.4.2因不执行首诊负责制而延误病情或导致传染病误诊漏诊但未造成不良后果的，将按照《科主任医疗质量考核》扣除科室管理分。

3.4.3因不执行首诊负责制导致对传染病的误诊漏诊引起院内感染的，将按照国家、军队相关规定进行处理。

3.4.4因不执行首诊负责制造成医疗差错、医疗争议、医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处置工作制度》追究首诊科室和首诊医师责任。

4.定义（无）
5.指南（无）
6.职责
全院各级医生严格落实首诊负责制，并做好医疗文书的书写。

医务科负责审查医院范围内首诊负责制度的落实。

7.相关文件（无）
1.政策
2.目的
综合采纳学科专家的意见，为病人及时制定或修改诊疗方案，以确保病人安全。

3．标准
3.1会诊分类：按会诊的轻重缓急程度分为急会诊和普通会诊二类；按会诊范围分为院内会诊和院外会诊二大类，院内会诊包括科内会诊、科间会诊和全院会诊（同时三个以上学科的会诊）
3.2会诊标准
凡遇病情复杂，其诊断、治疗存在困难的疑难、急、危、重症病人，需要请其他学科的专家协助处理时，临床医生应及时申请会诊。

3.2.1院内会诊
3.2.1.1.科内会诊：是指需要本科内其他专业的医生协
助处理病人时的会诊。

一般由经治医生或主治医生提出，会诊意见可以在病程记录中记录，不需要填写会诊单。

3.2.1.2科间会诊：需要请其他科室的专科医生协助诊疗的急、危、重、疑难病人的会诊。

由具备执业资质的医师提出，经科室主任或副主任同意，填写会诊单后，电话联系会诊科室以示提醒及尊重。

原则上由同级医师申请会诊，尽量避免下级医师直接申请对方上级医师会诊，以示尊重，上级医师或科室主任、副主任不在岗而需紧急会诊等特殊情况下，普通执业医师直接请诊时，应于会诊单上注明“急诊”字样。

被邀请科室应指派具备执业资质的医师前往，原则上应当为主治医师或以上职称完成会诊，普通会诊应在24小时内完成，特殊情况下，说明原因后最迟不得超过48小时。

急会诊一般可先电话通知，会诊后再填写会诊记录单。

需要到各专科进行检查的会诊，如：妇科、五官科等，可以走动的病人应安排到各专科进行检查和会诊，不能走动的病人或危重病人尽可能在床旁会诊，必要时由医护人员使用床车、轮椅等运输工具护送病人到专科会诊。

其他情况的会诊尽量安排在床旁会诊。

3.2.1.3全院会诊：全院会诊是指病人的疾病诊断和处理涉及三个以上学科，需要三个以上学科共同讨论决定的会诊，由科主任（或副主任医师以上）提出报医务科。

科主任确定会诊时间，并组织相关临床科室的有关人员参加，医务
科根据会诊情况派人参加会诊。

全院会诊一般由科主任主持，特殊情况下如医疗事故或医疗纠纷、特别危重病人、新开展重大技术项目、特殊身份病人的会诊，科主任可报由医务科或院领导主持。

3.2.2院外会诊：入院一周后经科、院两级会诊仍未确诊的疑难患者；病情危重，经科、院两级会诊，治疗效果不好或病情不断恶化者；病人或家属对院内诊疗提出严重异议或产生纠纷者；病人或家属强烈要求请院外专家会诊，经科主任提出并经医务科（非正班时间为总值班）同意，按照工作流程进行。

3.2.3急会诊：急诊科及其他科室的急、危、重症病人在抢救时需要其他专业的专家协助诊断和/或治疗时应按急会诊处理。

由经治医生请示上级医生同意后，电话通知会诊医生。

被邀请的科室主任必须派有资格的医生在10分钟内赶到会诊科室，会诊医生不在院内时应在30分钟内赶到。

3.2.4普通会诊：病情比较稳定的病人进行普通会诊，一般要求在24小时内完成，特殊情况下，最迟必须在48小时内完成。

3.3会诊注意事项
3.3.1会诊前，学科内部要有讨论，确定有会诊必要时，由经治医生或主治医生准备好病人会诊资料，包括病历摘要及有关检查材料，填写好会诊申请单，按流程通知会诊。

3.3.2会诊时主管医生或值班医生要陪同会诊医生一起检查病人、介绍病史及治疗情况，一起制定诊疗方案。

并在病程记录中记录诊疗计划的更改。

3.3.3全院会诊或院外专家会诊时，由主管病人的医生负责介绍病人情况，包括病人一般资料、主诉、主要症状、重要体征、有意义的辅助检查资料、诊断、在诊疗过程中遇到的困难、本科室讨论后的下一步诊疗计划、会诊目的等相关内容，由其上级医师对上述内容进行补充。

主管医生要及时进行会诊记录，记录内容包括会诊日期、时间、地点、参加人员的姓名、职称、职位、病历简介、各位发言人员简要的分析意见及建议，以及对会诊建议的采纳意见，记录内容要全面、完整，并有科主任签字。

全院会诊记录为特殊的病程记录，可以另起一页，但要按时间顺序归入到病程记录内一起排序。

3.3.4会诊意见的采纳：一般科内或科间会诊由科主任或专业负责人决定如何采纳会诊意见；全院会诊和院外专家会诊由科主任根据会诊意见执行，如果会诊意见不一致，观点相互矛盾或冲突时，由医务科主任或业务副院长决定采纳哪位专家的会诊意见，并作出明确指示，且记录在会诊记录中。

3.4门诊会诊：门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人前往相关科室
门诊会诊。

对疑难、复杂病例，申请科室医生应随同前往会诊科室。

会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上。

4.定义（无）
5.指南
本制度是根据本院的实际情况而制定的。

为提高确诊率，请各科医生阅读并遵照执行。

6.流程（见附件）
7.职责
会诊制度的执行，各级分工应明确，会诊单由管床医生或值班医生进行填写并负责做好详细的会诊记录，当进行全院或院外专家会诊时，科主任审核会诊记录并签名。

医务科负责审查医院范围内会诊制度的落实，对特殊会诊负责组织并指派人员参加。

8.相关文件（无）
附件1
全院会诊制度流程
是病人初诊时，接诊医师诊疗工作的规范程序，是为患者初诊提供服务时所共同遵守的工作制度。

首诊负责工作制度包括医院、科室、医师三级首诊负责制。

病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。

2.目的
为进一步加强医疗质量管理，确保医疗安全，根据《医疗质量管理办法（2016版）》、《医疗机构管理条例》，结合医院实际，特制订本制度。

3.标准
3.1.适用范围：本制度适用于医院所有临床、药剂、医技科室医务人员。

3.2.医师值班与交接班
3.2.1.各科室必须设有值班医师。

值班医师必须本着严肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

3.2.2值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。

未取得职业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。

本院在职有执业资格的轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。

3.2.3各科室值班工作由科主任负责。

科室值班可以周安排，也可以月安排。

值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班，医师应严格按照《医师排班表》
轮流值班，如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。

节假日应至少提前5天将《医师排班表》抄报医务科。

下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

3.2.4值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等。

3.2.5医院实行一线、二线、三线值班制。

不具备条件的科室可以实行二线医师值班负责制。

一线医师必须在病区留宿,值班护士呼叫时，应立即前往处置；二线医师接到通知后必须10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。

值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。

一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。

三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。

否则延误迁就诊疗，将予以严肃处理。

3.2.6交接班内容应包括：新入院病人、危重病人、当日手术病人、病情发生变化病人、其他需要提醒值班医师注意观察的病人。

各科室医师在交班前应将上述病人的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中。

值班医师接班后必须巡视病房，了解病人情况，根据病情变化和处理工作及时做好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。

科主任应定期检查交接班记录本。

交接班记录本应由科室长期妥善保存。

3.2.7病区每日晨会集体交班一次。

值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等病人的病情变化、处理转归等情况。

危重病人还应做到床边交班。

科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。

对规定交班的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。

3.2.8值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。

节假日值班者在节假日后安排补休。

3.2.9值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士。

3.2.10各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。

3.3医技科室值班与交接班
3.3.1医技科室应根据情况设有值班人员，值班人员一
般在科室留宿。

做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

3.3.2值班人员应严格遵守相关工作制度，坚守岗位，无检查、会诊等工作不得擅离岗位。

3.3.3值班人员应努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

3.4医务处、护理部是医院值班、交接班工作的主管部门，负责医院值班、交接班工作的监督和管理。

4.定义（无）
5.指南
本制度是各级医师在诊疗工作中值班、交接班的具体程序和要求。

每位医师必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行。

6.规程（无）
7.职责
7.1科室各级医生要严格按照各自的岗位职责完成诊疗工作。

7.2经治医生严格按照《病历书写规程》完成交接班记录的病历书写工作。

8.相关文件
8．1《病历书写规程》
1.政策
是各级医师在临床诊疗工作中为保证医疗质量所遵循
的制度。

2.目的
为临床各级医师为病人进行更准确、及时的诊断与治疗所遵循的系统的规定，为了保证医疗质量，使病人得到最佳的诊疗服务。

3.标准
3.1科主任或主任医师（副主任医师）查房
3.1.1查房时间：病人入院2天内首次查房，之后，每周至少查房二次，病危病人每日查房一次。

3.1.2科主任查房时，本专业的医生均必须参加，原则上不得请假，上、下夜班及休息的工作人员应准时赶到病房参加查房。

3.1.3科主任查房范围原则上是本专业所有病人，特殊情况下至少必须做到本专业的新入院病人、手术前后病人、危重病人。

除例行的固定时间查房外，对危、急、重病人应根据病情需要及时查房。

3.1.4查房内容
3.1.
4.1检查病历书写质量并提出修改意见。

3.1.
4.2审查疑难重症病人的诊断治疗计划。

3.1.
4.3对重大手术要审查手术方案、术前准备情况，进行病情分析提出指导性意见。

3.1.
4.4解决下级医生提出的诊疗疑问。

3.1.
4.5对不能做出明确诊断的病例提出进一步确诊的思路和方法。

3.1.
4.6对是否需要进行某些特殊检查做出决定。

3.1.
4.7必要时对病人做进一步的体格检查和询问病史。

3.1.
4.8对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况
提出指导意见。

3.1.
4.9对病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进
行分析。

3.1.
4.10对疑难病例提出具有指导意义的参考文献。

3.1.
4.11对疑难问题决定是否请本院或院外专家会诊。

3.1.5科主任应根据病人的病情向下级医生提问。

下级
医生有疑问时也应及时向科主任请教。

查房时科主任应把新知识、新动态、新技术在查房时进行宣教。

在查房过程中的提问和讨论应避开病人和家属，以免引起病人误解。

3.1.6科主任查房时，由主治医师汇报病情、提出需要
科主任解决的实际问题。

主管医生应记录科主任查房意见，并按要求在查房当日完成查房记录。

科主任应对查房记录进行修改和签字。

3.1.7科主任的例行查房应在病历中有记录，并由科主
任签字确认。

3.2主治医师查房
3.2.1主治医师应对自己负责的病人应每天查房一次。

对急、危、疑难病人应及时查房，对新入院病人在24小时
内查看和检查医嘱。

3.2.2主治医师应对自己负责的病人全面负责，掌握病
人的病情及其变化，了解病区其他病人的病情，指导主管医生进行诊疗的具体操作。

3.2.3查房内容
3.2.3.1检查病人、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医生做出诊断、鉴别诊断，制定诊疗计划。

3.2.3.2急、危、重及疑难病人及时查房，随时巡房，
参加并指导下级医生对急、危、重病人的抢救和特殊检查。

3.2.3.3掌握本组病人的病情及其变化，遇到疑难问题
及时报告上级医生或请会诊。

3.2.3.4提出专科会诊，对出院病人做出疗效判断、决
定病人是否可以出院。

3.2.3.5审阅修改下级医生病历，补充体格检查及各项
必要的辅助检查，分析病情，辩证治疗，指导用药。

审阅、调整病人医嘱。

3.2.3.6下级医生应将主治医师查房意见在病历中记录，主治医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字。

3.2.3.7陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。

3.2.3.8了解病人的治疗需求及心理变化，向病人和家
属解释和说明病情、治疗方案、诊疗措施。

提醒病人及家属需要特别注意的事项。

3.2.3.9加强与病人的沟通和了解，向病人和家属阐明
需要取得病人知情同意的诊疗措施，如特殊检查、手术等，应在病人和家属理解的基础上严格执行《知情同意制度》
3.3主管（住院医师）医生查房
3.3.1主管医生每天上午跟随主治医生一起查房，在查
房前宜先巡视病房，掌握病情变化，并随时向主治医师汇报。

下午下班前应再次查房。

节假日和休息日应进行早查房。

3.3.2主管医生通过查房熟练掌握所管辖病人病人的病
情和心理变化，掌握病人的经济状况、家庭及社会背景、宗教信仰和文化背景。

并经常将病情变化向上级医生汇报。

3.3.3查房内容
3.3.3.1主管医生查房时应仔细询问病人症状及其变化、对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握病人体征变化；应常规询问病人的饮食、睡眠、大小便情况，详细询问病人有无药物副反应，对治疗的承受能力。

3.3.3.2细心观察病人，了解病人在治疗、护理及其他
方面的需求。

3.3.3.3掌握病人的心理状态，做好病人的思想工作，
对手术前病人、心理压力较大的病人应及时请心理科医生进行心理评估和咨询。

3.3.3.4通过与病人及家属的沟通，了解病人和家属对
医疗、护理、后勤、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医生反馈。

3.3.3.5陪同会诊专家巡视病人，陪同上级医师查房并
及时汇报病人情况。

3.3.3．6向病人和家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。

对需要取的病人和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合主治医师做好解释工作，并负责完成病人和家属的各种签字手续。

3.3.4病程记录
3.3.
4.1查房过程中遇到的疑难问题应及时向上级医生
报告。

陪同上级医生查房时应详细记录，并认真执行。

书写好的上级医生查房记录应及时请上级医生本人审阅。

上级医生更改或调整后的医嘱应尽快执行，如果不能执行则应及时。