困难职工档案登记表

出生日期
月收入
单位或学校
致困主要原因
（本人大病、供养直系亲属大病 、意外灾害、残疾、下岗失业、 收入低、自然灾害、重大事故、 子女上学、其它）
其他（文字描述）
次要致困原因
所附材料
1.个人困难申请；2.本人身份证、低保证、残疾证、失业证复印件；3.患大病的需市二级以上医院出具的 诊断证明、病历及2013年全年医保报销费用单据原件、复印件；4.本人、家庭成员收入证明；5.遭遇重大 意外事故导致职工家庭人员、财产重大损伤、损失的，由所在单位及相关部门出具影响家庭基本生活的证 明。6.供养子女上学的，需子女就读学校出具在校就读证明。7.公示报告；8.1寸免冠照片1张。 1.致困主要原因一栏，要准确填写主要致困原因或患病病种。 2.重大疾病指：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（须透析治疗或者肾脏移植手术）、再生障碍贫血、急性心肌 梗塞、心脏瓣膜置换术（须开胸手术）、脑中风后遗症（永久性的功能障碍）、颅内肿瘤手术（须开颅手 术或放射治疗）、重大器官移植术（须异体移植术）、脑膜炎后遗症（永久性的功能障碍）、主动脉手术 （须开胸或开腹手术）、冠状动脉搭桥术（须开胸手术）、肝硬化十二种大病 3.慢性病指：心脑血管疾病（高血压、冠心病等）、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿 等）、精神异常和精神病等。
是否单亲
（是或否）
本人月平均收入
家庭年度总 收入
≥（本人月平均收 入+全部家庭成员 月收入）×12
医保状况 家庭人口 家庭月人 均收入 户口所在地行政区划
（无医保、城镇 职工医保、城镇 居民医保、新农 合、其它）
是否有一定自救能力
（是或否）
是否为零就业家庭
（是或否）
身份 健康状况 姓名 家 庭 成 员 关 系 关系 性别 政治 面貌
附件3（表一）
藁城市总工会特困（困难）职工档案登记表
系统（章）： 职工编号 政治 面貌
（党员、 群众）
单位（章）： 困难类别 健康状况
(良好、癌症、心血管
Hale Waihona Puke 姓名民族 性别身份证号
病、尿毒症、精神病、 （视力、听力、言语、智力、 肝病、血液病、糖尿病 （年月日） 肢体、精神、多重）残疾(一、 、肿瘤病、腰颈椎病、 二、三、四、)级 高血压病、肺病、一般 疾病、残疾)
（党员、 群众） (良好、癌症、心血管
（劳模、下（待） 岗、失（无）业、 退休、离休、病退 、病休、内退、农 民、农民工、研究 生、大学生、中职 中技生、高中生、 初中生、小学生或 幼儿）
身份证号
病、尿毒症、精神病、 肝病、血液病、糖尿病 （年月日） 、肿瘤病、腰颈椎病、 高血压病、肺病、一般 疾病、残疾)
建筑面积
（20以下、20至50、50 至70、70以上）
手机号码
邮政编码
参加工作时间
（年 月 日）
户口类型
（非农业、 农业）
单位性质 家庭住址 工作单位
企业状况
（国家机关/事业单位、国有企业、集体企业、民营/ （亏损企业、改制 私营/个体企业、与港澳台合资/合作、中外合资/合 企业、关闭破产企 业、正常或其它） 作、其它）
备注
残疾类别
工作状态
（在岗、下 （待）岗、失 （无）业、其 它）
劳模类型
（非劳模、全 国劳模、省部 级老模、地方 级劳模、其 它）
出生日期
所属行业 住房类型
（自建房、商品房 、经济适用房、两 限房、承租单位公 房、政府廉租房、 租房、其它）
（农/林/牧、渔业、采矿业、制造 业、电力/热力/燃气及水生产和供 应业、建筑业、批发和零售业、交 通运输/仓库和邮政业、住宿和餐 婚姻状况 饮业、信息传输/软件和信息技术 服务业、金融业、房地产业、租赁 （未婚、已婚、 和商务服务业、科学研究和技术服 离异或丧偶） 务业、水利/环境和公共设施管理 业、居民服务/修理和其他服务业 、教育、卫生和社会工作、文化/ 体育和娱乐业、公共管理/社会保 障和社会组织、或国际组织）