髋关节置换术患者术中输血状况的调查分析

髋关节置换术患者术中输血状况的调查分析
卢玮;郑宏;王江
【摘要】目的了解髋关节置换术患者术中输血需求的相关因素以及输血的现状.方法收集2012年1月1日-12月31日期间在新疆医科大学第一附属医院实施单侧髋关节置换手术患者病历资料,根据患者术中是否输血分为输血组与未输血组,对患者年龄、体质量、性别、术前血红蛋白(Hb)浓度、血小板(PLT)计数、美国麻醉医师协会(ASA)分级、麻醉方式、手术时长、术中出血量及输血量、术后出血量、术后血红蛋白浓度、输血前Hb浓度、红细胞压积(Hct)的监测、术中血液回收技术的应用情况进行回顾性分析.结果输血组与未输血组在体质量、术前Hb浓度、术中出血量及手术时间的差异有统计学意义(P＜0.05);所有接受髋关节置换术的患者围术期输血的比例为32.6%,输血患者平均用血量为650 mL.在所有术中接受输血的患者中有24例检测了Hb浓度;2例采用了术中血液回收技术.结论体质量、术前Hb浓度、术中出血量及手术时间是影响髋关节置换术患者术中输血的的主要因素;仍有一定比例的患者术中输血前未监测Hb度和Hct,输血合理性有待改进;术中自体血回收技术在髋关节置换术中的应用需进一步推广.
【期刊名称】《新疆医科大学学报》
【年(卷),期】2013(036)004
【总页数】4页(P547-550)
【关键词】术中输血;髋关节置换术;血红蛋白
【作者】卢玮;郑宏;王江
【作者单位】新疆医科大学第一附属医院麻醉科,乌鲁木齐,830054
【正文语种】中文
【中图分类】R687.4;R457
在髋关节置换术中通常伴随着大量失血，并经常需要进行输血治疗，而输血又会面临诸多问题，首先，可能出现输血既伴有传播传染病、输错血型等风险，也有发热，荨麻疹，血流动力学超负荷等问题［1］；其次，由于血资源的缺乏，库存血已不能满足临床用血的需求。

合理有效的用血，避免不必要的输血，采取各种措施减少输血已经得到卫生行业及国家管理部门的重视。

为了解影响髋关节置换术患者术中输血的因素以及输血的现状，本研究针对2012年1月1日—12月31日在新疆
医科大学第一附属医院实施髋关节置换手术患者病历资料，进行回顾性调查研究，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 病例资料查阅2011年1月1日—12月31日在新疆医科大学第一附属医院
实施单侧髋关节置换手术患者病历资料，进行回顾性调查研究。

所有的全髋关节置换都采用后外侧入路。

病例的排除标准：合并其他部位手术；进行翻修手术；合并有血液系统疾病；服用抗凝药物进行抗凝治疗的患者；肝功能异常患者。

1.2 记录内容记录所有入选病例的年龄、性别、体质量、术前血红蛋白（Hb）浓度、血小板（PLT）计数、美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉方式、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）浓度，术中
出血量（mL）及异体血输入量等指标。

记录所有接受术中输血的患者术中的输血量、血红蛋白浓度检测的次数和时间以及血液回收技术的应用情况。

1.3 研究分组分别将实施髋关节置换术的患者，根据术中是否输注同种异体血分
为输血组和未输血组。

1.4 统计学处理数据分析采用SPSS13.0系统进行。

正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间进行两独立样本t检验；计数资料以例数、百分比表示，其组间比较采用χ2 检验；对于差异有统计学意义的组间因素进行Logistic回归分析，检验水平α＝0.05。

2 结果
2.1 髋关节置换术患者术中输血量在实施单侧髋关节置换术的患者中，有49例接受了同种异体血输注，占所调查患者总数的32.6%；共输血3 1850mL，输血患
者人均输血650mL。

2.2 影响髋关节置换术患者术中输血的相关因素输血组和未输血组体质量、术前Hb浓度、手术时间、术中出血量差异比较有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.3 输血前指标监测与血液保护措施共有49名患者在术中接受输血，其中有24
例在术中检测了Hb浓度和Hct；有2例患者在术中采用了血液回收技术。

表1 髋关节置换术患者术中输血相关因素分析变量因素输血组未输血组P值患者
／例49 101－年龄／岁65.5±8.1 64.2±7.5 0.569性别／（男／女）21／28 45
／56 0.685术前ASA 分级Ⅰ级40 830.446 Ⅱ级9 18体质量／kg 64.8±7.5 69.9±7.4 0.009术前Hb浓度／（g／L）115.4±13.0 136.9±12.8 0.045术前PLT／（1×109 个／L）232.3±76.8 218.1±56.1 0.273术前PT／s 10.4（9.2～15.1） 10.6（9.0～16.0） 0.157术前APTT／s 25.8±3.1 26.1±2.5 0.068术前Fib浓度（mg／dL）310.2±63.8 308.4±70.4 0.561麻醉方式全身麻醉7
100.121 椎管内麻醉42 91手术时间／min 142.2±29.6 94.3±11.1 0.000术中出血量／mL 950（250～3900） 460（200～1050） 0.016术后引流量／mL 180（50～500）150（30～500）0.375
3 讨论
本研究分析了术前Hb水平、年龄、体质量等因素与髋关节置换术后输血量之间的
关系。

结果显示，术前Hb浓度是影响髋关节置换术患者术中输血的因素，输血组的术前血红蛋白浓度均值明显低于未输血组。

在Salido等［2］的回顾性研究中，针对529例进行单侧髋关节置换术的患者进行了分析，结果术前血红蛋白水平＜130g／L 的病人输血的风险是术前血红蛋白水平＞150g／L 病人的15.3倍。

这表明术前血红蛋白水平的高低对此类手术患者术中是否输血起着重要作用，如果能够在术前提高患者的血红蛋白浓度，将可以降低患者输注异体血的风险。

Pierson等［3］回顾了由同一名外科医生连续实施的500例初次单侧全髋关节置换患者，并推荐术前根据术前Hb浓度选择性的应用重组人红细胞生成素α，结果表明，采取该措施的患者同种异体输血率为2.8%，未采用的患者为16.4% （P ＝0.0001）。

因此，我们可以通过提高患者术前Hb浓度来降低术中输血的风险。

在接受髋关节置换术的患者中，输血组的手术时间、术中出血量与未输血组存在明显差异，回归分析表明术前Hb浓度、手术时间及术中出血量均是影响髋关节置换术患者是否输血的因素。

研究显示，减少手术中出血是降低骨科手术患者术中输血率最有效的措施［4］。

因此，提高手术医师的综合能力、缩短手术时间、减少术中出血量是减少全髋关节置换术患者术中输血的主要措施。

本次回顾性调查发现，在所调查的术中接受同种异体输血的患者中，有24例在输血前检测了Hb浓度及Hct，其余患者均在没有检测Hb 浓度及Hct的情况下接受了同种异体血输注，仍有临床医师在术中采用的是传统的、经验式的输血策略。

而ASA 在2006年已经更新了术中输血和辅助治疗指南，来自输血专业和方法学领
域以及产科、外科、麻醉科的专家一致强烈赞同定时地计算出血量，监测血红蛋白和红细胞压积，麻醉医师与术者共同评估出血风险，当Hb 浓度低于6g／dL 时应输注红细胞，而高于10g／dL 时则不必输注红细胞［5］。

并明确指出大量出血
后和输红细胞前都应监测血红蛋白或红细胞压积。

这表明在决定给患者输注红细胞之前首先应了解Hb的浓度，并以此为基础，结合患者的临床表现来评估是否应当
输注红细胞。

而在不清楚当前Hb浓度的情况下进行输血显然存在不合理之处。

目前在国内许多医疗机构中临床医师在术中仍然凭经验进行输血，并造成大量的不合理用血［6］，术中输血的规范化程度仍需不断完善［7］。

这也反映出相关医护人员对输血相关知识的了解有待进一步提高，并且需要一个能够被普遍认同的针对该专业的输血指南来指导临床用血，并能够在医务人员中得到较为广泛的普及，从而使术中输血变得更加合理有效。

本次调查的患者多数为老年病人，平均年龄均＞60岁，调查发现不论是在病房中的临床治疗还是术中的病人管理上，针对老年病人，在输血指针的把握上并未执行一致的标准。

尽管老年病人在输血者中是一个独立的群体，他们的围术期输血界限应更为谨慎［8］，但是目前没有一项研究能够提供足够的证据表明老年病人在围术期以采取何种输血指征为宜。

在卫生部2000年颁布的《临床输血技术规范》中对于手术及创伤的输血指南建议：血红蛋白＞100 g／L，可以不输；血红蛋白＜70g／L，应考虑输；血红蛋白在70～100g／L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定［9］。

在此指南中同样没有具体针对老年病人。

我们输血的目标是患者有提高携氧能力的要求时，通过输血提高机体的氧供能力。

因此针对老年病人，以实测Hb浓度为基础，结合病人是否患有缺氧或氧供能力不足的疾病，如冠心病、肺部病变、高龄、高热、感染等，来制定个体化的输血方案是更加合理、更接近临床实际的策略。

Carless等［10］应用循证医学的方法，查阅2009年6月以前CS相关的随机对照试验，其中包括36项骨科手术，对纳入的数据进行系统评价和Meta分析得出结论：自体血液回输可有效降低成人择期心脏手术和骨科手术对同种异体输血的需求，且对患者的临床指标无不良影响。

此项研究表明，对于术中需要接受异体输血的髋关节置换术患者，自体血回收技术能够降低其对异体血的需求。

在本次调查的病例中，49名术中输血患者仅有2位患者接受了术中自体血回输。

尽管自体血回
收技术在我国的开展应用与国外发达国家相比有所差距，但是近年来，随着经济水平的快速增长以及临床医师对自体血回收技术的认可，术中血液回收的国内得到了广泛开展，甚至在部分医院在髋关节置换术中常规使用［11］。

而我区由于受到
经济发展滞后等因素制约，该技术的应用仍局限在少数大型医院。

综上所述，本次调查结果显示，体质量、术前Hb浓度、手术时间及术中出血量是影响髋关节置换术患者术中输血的主要因素。

在所调查的病例中仍有一定比例的患者在没有监测Hb度和Hct而是依靠估算出血量、血压、心率等体征的变化进行
输血，术中输血仍然采用传统方法。

部分患者术中发生大量失血，而未采取血液保护措施，仅是进行悬浮红细胞的输注，血液保护措施的应用有待进一步推广。

【相关文献】
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［3］ Pierson JL，Hannon TJ，Earles DR.A blood－conservation algorithm to reduce
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