XX学校发热人员信息登记表
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13. 月 日 ℃ ； 14. 月 日 ℃ ；
填表人： 填表日期：
近14天是否接触过有发热或有呼吸道症状的患者
近14天是否曾有新冠肺炎确诊病例或无症状感染者的接触史
近14天家庭或宿舍是否有成员出现发热或呼吸道症状
近14天体温监测情况: 1.月日℃；2.月日℃ ；3.月日℃ ；4.月 日 ℃ ； 5. 月日 ℃ ； 6. 月日 ℃ ； 7. 月 日℃ ；8月日℃ ； ℃ ； 12. 月日 ℃ ；
附件2
学校发热人员信息登记表
学校:
姓名:性别:班级: 宿舍:
身份证号: 联系方式:
家长姓名(14岁以下注明): 家长联系方式:
家庭住址:
项 目
是(√)或否(x)
是否出现发热，如是，出现发热时间为 ，体温为 ℃
14天内本人是否出现过寒战( )、咳嗽()、鼻塞( )、流涕( )、咽痛（ ）、头痛（）、乏力（）、肌肉酸痛()、关节酸痛()、气促()、呼吸困难( )、胸闷( )、结膜充血( )、恶心()、呕吐()、腹泻( )等症状，如是，请在括号内打√，出现症状的时间为
近14天是否曾到过或居住在南宁市外其他地区(境内)，如是，
地点为:
近14天是否有境外旅行史或居住史，如是，地点为:
近14天是否有家庭成员从外地返邕，如是，地点为:
近14天是否参与过聚餐或聚会
近14天是否接触过来自南宁市外其他地区(境内)的人员，如
是，该人员来自:
近14天是否接触过境外归国的人员，如是，该人员来自:
填表人： 填表日期：
近14天是否接触过有发热或有呼吸道症状的患者
近14天是否曾有新冠肺炎确诊病例或无症状感染者的接触史
近14天家庭或宿舍是否有成员出现发热或呼吸道症状
近14天体温监测情况: 1.月日℃；2.月日℃ ；3.月日℃ ；4.月 日 ℃ ； 5. 月日 ℃ ； 6. 月日 ℃ ； 7. 月 日℃ ；8月日℃ ； ℃ ； 12. 月日 ℃ ；
附件2
学校发热人员信息登记表
学校:
姓名:性别:班级: 宿舍:
身份证号: 联系方式:
家长姓名(14岁以下注明): 家长联系方式:
家庭住址:
项 目
是(√)或否(x)
是否出现发热，如是，出现发热时间为 ，体温为 ℃
14天内本人是否出现过寒战( )、咳嗽()、鼻塞( )、流涕( )、咽痛（ ）、头痛（）、乏力（）、肌肉酸痛()、关节酸痛()、气促()、呼吸困难( )、胸闷( )、结膜充血( )、恶心()、呕吐()、腹泻( )等症状，如是，请在括号内打√，出现症状的时间为
近14天是否曾到过或居住在南宁市外其他地区(境内)，如是，
地点为:
近14天是否有境外旅行史或居住史，如是，地点为:
近14天是否有家庭成员从外地返邕，如是，地点为:
近14天是否参与过聚餐或聚会
近14天是否接触过来自南宁市外其他地区(境内)的人员，如
是，该人员来自:
近14天是否接触过境外归国的人员，如是，该人员来自: