航道通航条件影响评价审核申请书示范文本
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工程位置
XX区XX航道
工程性质
桥梁口码头口取排水口隧道口管线口其他口
工程主要内容
简单描述项目中涉及航道通航条件的内容（如圈围项目：本项目圈围范围、围堤位置、围堤结构型式、围堤顶标高与底标高，采取的安全保障措施等）。
评价报告编制单位
XX有限公司（与出具评价报告落款单位一致）
联系人
张XX
编制单位资质
按编制单位实际情况填写，
联系电话
编制负责人电话
申请说明
根据《中华人民共和国航道法》要求，已编制完成《XX项目航道通航条件影响评价报告》，申请审核。
（如页面不够，请另附页）
附件名称
1.航道通航条件影响评价报告；□
2.项目的规划或者其他建设依据；口
3.建设单位的营业执照、组织机构代码证等机构证明文件；□
4.规划调整或者拆迁已取得同意或者己达成一致的承诺函、协议等；口
法定代表人（签章）：XX单位（公章通航条件影响评价审核申请书（示范文本）
申请人名称
XX有限公司（与营业执照名称一致）
申请人地址
XX市XX区XX路义号（办公地址）
邮政编码
XXXXXX
法定代表人
王XX
联系人
李XX
联系电话
经办人的手机号
传真
经办人的传真号码
E-mai1地址
经办人的邮箱
建设项目名称
XX项目（或工程）
项目批准文号
沪发改城（XX）X号
XX区XX航道
工程性质
桥梁口码头口取排水口隧道口管线口其他口
工程主要内容
简单描述项目中涉及航道通航条件的内容（如圈围项目：本项目圈围范围、围堤位置、围堤结构型式、围堤顶标高与底标高，采取的安全保障措施等）。
评价报告编制单位
XX有限公司（与出具评价报告落款单位一致）
联系人
张XX
编制单位资质
按编制单位实际情况填写，
联系电话
编制负责人电话
申请说明
根据《中华人民共和国航道法》要求，已编制完成《XX项目航道通航条件影响评价报告》，申请审核。
（如页面不够，请另附页）
附件名称
1.航道通航条件影响评价报告；□
2.项目的规划或者其他建设依据；口
3.建设单位的营业执照、组织机构代码证等机构证明文件；□
4.规划调整或者拆迁已取得同意或者己达成一致的承诺函、协议等；口
法定代表人（签章）：XX单位（公章通航条件影响评价审核申请书（示范文本）
申请人名称
XX有限公司（与营业执照名称一致）
申请人地址
XX市XX区XX路义号（办公地址）
邮政编码
XXXXXX
法定代表人
王XX
联系人
李XX
联系电话
经办人的手机号
传真
经办人的传真号码
E-mai1地址
经办人的邮箱
建设项目名称
XX项目（或工程）
项目批准文号
沪发改城（XX）X号