基本医疗保险意外伤住院审批表
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基本医疗保险意外伤住院审批表
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）