心力衰竭临床路径(心内科)

心力衰竭临床路径标准住院流程

一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：）

二、诊断依据：

根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南

1、收缩期心力衰竭的临床表现为：

①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；

②有基础心脏病的病史、症状及体征；

③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；

2、NYHA心功能分级：

①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；

②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；

③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；

④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；

心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

三、选择治疗方案的依据：

根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：

（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手术矫正等均应注意。

（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；

注意是否并发肺梗死等。

（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。鼓励心力衰竭患者作动态运动。在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。

（四）密切观察病情演变及定期随访

（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。

（六）注意避免应用的药物：非甾体类抗炎药物如吲哚美辛 (消炎痛 )、Ⅰ类抗心律失常药以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。

四、瓣膜性心脏病心力衰竭：

在瓣膜性心脏病患者 ,主要问题是瓣膜本身有机械性损害 ,而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明 ,单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑 ,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。

国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭 (ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级及以上) ,以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者 ,均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 ,因为有充分证据表明介入或手术治疗

是有效和有益的，可提高长期存活率。

五、心力衰竭的药物治疗：

(一)肯定为标准治疗的药物：

1、利尿剂；

2、ACE抑制剂；

3、β受体阻滞剂；

4、洋地黄制剂（NYHA心功能Ⅱ级及以上）。

(二)其他用药：

1、醛固酮拮抗剂；

2、AngⅡ受体阻滞剂；

3、环腺苷酸依赖性正性肌力药。

六、临床路径标准住院日为 7-14 天

七、进入路径标准：

1、第一诊断必须符合心力衰竭（ICD10：）疾病编码；

2、除外慢性阻塞性肺病、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；

3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，

可以进入路径。

八、入院后所必须的检查项目：

1、血细胞分析+凝血4项；

2、NT-BNP（B型利钠肽）；

3、肝肾功能；

4、急诊生化5项；

5、ECG；

6、X-ray（胸片），UCG（心脏超声）。

根据患者具体情况可查：

1、血脂、心梗5项、D-Ⅱ聚体；

2、免疫常规；

3、尿液分析＋尿沉渣分析、大便常规＋OB。

九、药物治疗

（一）标准用药：

1、利尿剂：所有心力衰竭患者有液体潴留证据，均应及早应用（60分钟内获得治疗）；

2、ACE抑制剂：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂 ,包括无症状性心力衰竭 ,LVEF<45%

者 ,除非有禁忌证或不能耐受；

3、β受体阻滞剂：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF <40%者 ,均必须应用β受体阻滞

剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重恒定，

且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用；

4、洋地黄制剂（NYHA心功能Ⅱ级及以上）。

（二）其他用药：

1、醛固酮拮抗剂：对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者；

2、AngⅡ受体阻滞剂：ARB可用于不能耐受ACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者；

3、环腺苷酸依赖性正性肌力药：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性

心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3-5天。

（三）不同心功能分级心力衰竭患者的治疗：

1、NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂；

2、NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用；

3、NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛；

4、NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β

受体阻滞剂。

十、器械治疗

（一）心脏再同步化治疗（CRT）适应证

LVEF≤35%；窦性节律；左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；优化药物治疗后，NYHA心功能仍

为Ⅲ、Ⅳ级；心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120ms）。

（二）埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应证

1、心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF），或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT）

2、缺血性心脏病患者，MI后至少40天， LVEF≤30%，长期优化药物治疗后，NYHA心功能仍为Ⅱ或

Ⅲ级，预期生存期超过1年。

3、非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后，NYHA心功能仍为Ⅱ或Ⅲ级，预期生存

期超过1年。

十一、健康教育

1、正确评估患者心功能（NYHA功能分级），指导患者适量运动。

2、准确观察，正确描述患者症状、生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查，准确评估体液潴留程度，

进行限盐（2g/d）、控液（2 L/d ）、体位等方面的指导。

3、戒烟、戒酒教育

二级预防：彻底戒烟，避免被动吸烟。严格控制酗酒，限制含酒精饮料摄入量。

4、心理疏导。

十二、住院恢复 7-14 天

十三、出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）：

1、生命体征平稳；

2、血流动力学稳定；

3、心电稳定。

十四、有无变异及原因分析：

1、患者合并不宜出院的其他疾病；

2、患者拒绝出院。

备注：本临床路径适用于心功能Ⅳ级的收缩性心力衰竭患者。

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