PICC的使用与维护 (2)

PICC适应症
1.须长期静脉输液的病人 2.化疗或刺激外周血管的药物 3.胃肠外营养 4.有锁骨下或颈内静脉置管禁忌症的患者 5.缺乏外周静脉通路
PICC禁忌症
1.已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患 者
2.缺乏外周静脉通道的患者 3.不能确认静脉 4.既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉
血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的 患者 5.患有严重出血性疾病的患者 6.血管顺应性差的患者
多的有关器材的信息 4.获得病人的知情同意书
5.评估病人 （1）检查病人是否对特定材料过敏 （2）检查病人上肢，选择最合适的血 管 （3）尽可能选择病人非主要活动手臂 （4）肘窝处肘正中静脉及贵要静脉为 优选静脉 （5）将病人摆放一个舒适的体位
二、穿刺前的测量
1.使患者平躺，手臂伸直并与躯干 成90度角，且在同一平面上
PICC的发展
1912年，一名德国医生将一导管通过 臂部放置到中心静脉。但他的试验没 有被公开发表
1929年，史上有记载的类似目前使用 的PICC导管第一次应用于临床，使得 Forssman成为第一个应用PICC的人。
PICC的发展
1941年Gournand研制了一种放置心脏 的导管，这种导管由丝质材料制作， 柔软、有弹性、不透X射线。
头静脉
行于肱二头肌腱外侧，经三角肌与 胸大肌间沟穿胸锁筋膜注入腋静脉 或锁骨下静脉
优点：浅表，暴露好，肘窝处容易 穿刺，使用拐杖者可选此静脉
头静脉
缺点：
1. 在肩部上端，头静脉内静脉瓣较多， 通常比较狭窄
2. 由于静脉瓣造成的狭窄和与腋静脉形 成的锐角，容易发生送管困难现象
3. 使用该静脉导管异位的机会比较大， 特别容易进入颈静脉、胸部静脉或者 返回臂部
一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及 导管时随时更换。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间
更换敷料
自下向上拆除原有敷料（遵循敷料贴厂家的建议） 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套 用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm 碘伏清洁三次（等待消毒区域自然风干） 贴好新的贴膜
由肌肉与弹性组织构成 神经纤维控制血管收缩、舒张 维持静脉张力，随血压增高和降 低而扩展和塌陷
连接周围组织，并且对血管起支 撑和保护作用 当穿刺针穿透这层时有爆裂的感 觉
沿血管壁一层平坦、光滑的内皮细胞
由肌肉与弹性组织构成，比静脉的厚 且结实。中膜基质的主要成分为硫酸 软骨素 保证动脉不会塌陷 控制血流速度 较薄，由结缔组织构成，没有明显的 外弹性膜外膜逐渐移行为周围的疏松 结缔组织
刀与导管保持直角，剪断导管 2.检视切面，确认没有松散结构，没有剪出斜面
十二、安装连接器 1.将减压套管安装到导管上 2.将导管套到连接器的柄上，推进到底，不要使
导管起褶 3.将连接器与套管相连，不可扭动，将二者锁死 十三、抽吸和冲洗 1.连接抽好盐水的注射器 2.抽吸至回血，并将回血推注回病人体内 3.用20毫升生理盐水脉冲式冲洗导管 4.连接肝素帽或正压街头，正压封管
PICC的发展
1978年，一个肿瘤外科医生发明了 三向瓣膜式导管
80年代末期，赛丁格技术得到了发 展
1997年，我国引进了经外周置入的
中心静脉导管
抖音
PICC基础
血管解剖及生理学 血流及血流动力学
血管解剖及生理学
静脉血管特性
1.承载流回心脏的血液 2.壁薄 3.有一些弹性 4.携带的是无氧血 5.有静脉瓣
更换敷料
有用的技巧：
暴露体外部分的导管-U、L、P型固定 可有效防止导管移动
贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，
以脱敏胶布妥善固定
更换敷料
注 消毒过程要严格无菌操作 意 不要将胶布直接贴到导管体上
使用白色固定翼加强固定 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一
告知
1.穿宽松衣服 2.勿长时间压迫穿刺侧肢体 3.嘱活动
PICC维护
增强型三向瓣膜式PICC
导管维护
更换敷料
目的：预防感染
频率：
每7天一次,包括(思乐扣） 敷料松动或潮湿时随时更换
更换敷料
更换原则：
更换敷料必须严格无菌操作技术 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换
理盐水中 七、扎止血带 1.铺孔巾，暴露预定穿刺部位 2.由助手在距离预定穿刺点12厘米左右处扎
止血带，以充盈血管
八、静脉穿刺
1.去掉针帽，手持针尾帽，与皮肤呈20-30度角 进行穿刺
2.观察针尾部回血，见回血后保持穿刺针位置， 推进套管
3.松止血带，撤出针芯
九、插入并推进导管
1.将导管插入导管鞘
穿刺静脉选择的优缺点
贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 臂丛静脉 颈外静脉
贵要静脉
源于上臂尺骨侧，行于肱二头肌腱内 侧，汇入肱静脉或直接续于腋静脉
优点：血管内径大，路径直，静脉瓣 少，使导管容易通过腋静脉、锁骨下、 无名静脉顺利到达上腔静脉
缺点：埋藏较深，不易观察到；靠近 臂动脉及内皮神经区域 ，需小心避免 损伤动脉及神经；使用拐杖者不宜用
物品准备
1.PICC套管1套 2.帽子、口罩、无菌手套1副、软尺1个 3. PICC穿刺包（治疗巾、孔巾、弯盘、治疗
碗各1个，剪刀1把，血管钳2把，纱布2块， 小纱布垫1块，棉球8-12个） 4.碘伏、酒精 5.大贴膜1个，蓝色标识1条，弹力绷带1卷， 胶布1卷
PICC操作流程
一、病人的评估及教育 1.确认病人身份 2.浏览并核对医嘱 3.给病人提供资料让病人了解、获知尽可能
使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素 帽
把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面:酒精擦拭（7-12次） 连接新的肝素帽 以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处
冲洗导管
目的：保持导管通畅
• 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后 或输注血液或血制品以及输注TPN后
2.缓慢推进导管
3.当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴 近肩部，并转头向穿刺侧的手臂，以防止误入 颈静脉
十、回撤插管鞘 1.在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置 2.从静脉内撤出导管鞘，并离开入点 3.缓慢的将支撑导丝撤出 4.撤出插管鞘，查对导管长度 十一、修正导管长度 1.保留体外导管5厘米以安装连接器，用无菌剪
动脉血管特性
1.承载流出心脏的血液 2.壁厚 3.有弹性 4.携带的是有氧血（除肺5. 动脉）
血管解剖及生理学
层次 静脉血管特性
动脉血管特性
内膜 中膜 外膜
平坦、光滑单层弹性内皮细胞组成 分泌肝素、前列腺素抗凝作用 光滑内膜下层是粗糙表面，对这层基 底细胞的破坏易促使静脉血栓的形成 或静脉炎的发生 形成静脉瓣
十四、固定导管 1.在靠近穿刺点约1厘米处，扣好白色固定护
翼 2.导管出皮肤处盘绕一S弯 3.使用无菌胶布横向固定白色护翼 4.另一条无菌胶布横向固定连接器翼型部分 5.固定以贴膜，令贴膜的下缘贴附到连接器
翼型部分的一半 6.楔形交叉固定连接器
十五、确认定位 1.拍胸片或透视确认导管头部的位置 2.正常位置：上腔静脉中下1/3处 十六、记录
小块纱布 提醒：酒精对导管材质有损害, 用酒精消
毒時, 不要碰导管
思乐扣™的拆除
➢ 分离
1. 如图用拉伸的方法去 掉透明贴膜。
思乐扣™的拆除
➢ 分离 2. 先用3-4个酒精面片浸润、 溶解固定垫下表面，直 至将固定垫从皮肤上移 开。 切勿强行去除固定垫。
思乐扣™的拆除
➢ 拆除 3. 向下将粘性的固定垫折 叠起来。 4. 拿起思乐扣的同时用食 指稳住导管。再用另一 只手的拇指从后面轻轻 打开锁扣。
PICC的使 用与维护
1.PICC发展及基础 2.PICC操作流程 3.PICC维护 4.PICC并发症预防及处理PICC发展及源自础进行PICC操作的护士条件
基本条件：有执业证书的护士 具有主管护师或本专业工作3年以上的护师。 接受至少6个学时的PICC相关理论知识培训。 接受至少2个学时的PICC模拟操作培训。 在指导老师指导下，完成5例实际操作。 考核通过，掌握PICC相关理论知识，熟练 掌握操作程序，能观察处理常见并发症，并 正确进行换药和管路维护。 每年至少实际操作5例，否则重新进行培训， 考核后方可进行操作。
四、准备插管 1.更换手套，并冲掉手套上的滑石粉 2.若无菌区域不够，可再铺治疗巾扩大无
菌区 3.将导管、注射器等置入无菌区 五、穿刺点麻醉 应用塞丁格技术时，增加该步骤
六、预冲导管 1.将注射器连接到导管末端，用生理盐水冲
洗导管 2.冲洗路厄锁、连接器、肝素帽 3.沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生
重复上述步骤，打开另一侧 的锁扣。
思乐扣™的拆除
➢ 拆除 5. 小心从锁扣上移开导 管，更换另一个思乐 扣或拔管。
更换肝素帽
目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危
险降到最低
何时更换：
每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后
更 换 肝素帽
臂丛静脉
与臂丛动脉并行，并终止于腋静脉 优点：表现浅表时不宜穿刺使用
（推荐使用超声导引系统） 缺点：穿刺成功率不高，容易伤及
臂丛神经
颈外静脉
用于上肢静脉穿刺困难者
血管内径
血管 手部静脉 上肢头静脉 上肢贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 上腔静脉
内径 ~2~5mm ~6mm ~10mm ~16mm ~19mm ~20mm
2.测量由穿刺点至右胸锁关节，再 向下至第三肋间的距离，减去2厘 米
3.测量双侧肘窝上10厘米处的臂围
三、皮肤的消毒 1.戴无菌手套，病人手臂下铺垫无菌治
疗巾 2.用止血钳夹棉球进行消毒 3.以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤 4.消毒范围：穿刺点上下10厘米，左右
至臂缘 5.先三次75%酒精，再三次碘伏 6.消毒时顺时针、逆时针交互使用
肘正中静脉
通常由头静脉斜向上内，连于贵要 静脉，吻合呈N形，或由前臂正中 静脉至肘前区分为头正中静脉和贵 要正中静脉，呈Y形，分别汇入头 静脉和贵要静脉
肘正中静脉
优点 1. 暴露好，容易看到及触诊 2. 固定好，不易摆动
3. 位于肘窝处与贵要静脉连接，是 较合适的穿刺血管
缺点：从臂丛动脉前穿过，需要 额外小心以避免穿破臂丛动脉
冲洗导管
操作步骤（间歇期）：
消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针
冲洗导管
生理盐水用量:
成人用量：20ml 儿童用量：6ml 特别限制生理盐水用量病人减半
提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多 次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导 管阻塞
血流速度
主要的血管
手掌部静脉 前臂下部头静脉及贵要静脉 上臂头静脉 上臂贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉
流速(毫升/分）
10 20~40 40~90 90~150 150~350 350~800 800~1500 2000~2500
血流速度与血管直径
血流速度与血管直径呈正相关关系， 当血管直径加倍，血流速度则提高 到16倍。如果一条血管的直径4倍 于另一条血管，血流速度则提高 256倍
在大的血管内使用小号的导管，这 会让导管周围的血液能够运行的快 一些
如果可能，尽量选用贵要静脉，因 为它的路径最直,不存在锐角
由于上腔静脉的压力低和血流快， 建议导管末端的位置在上腔静脉
PICC操作流程
PICC定义
由外周静脉（贵要静脉、肘正中静 脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位 于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用 于为患者提供中期至长期的静脉输液 治疗（7天至1年）。
1945年，wrence Meyers发明通 过钢针于肘前静脉放置一9-12英寸的 导管。
最原始的PICC主要用于肠外营养支持 治疗。
PICC的发展
50年代，随着患者对中长期输液的要 求越来越多，人们认识到将液体直接 输到中心静脉要比外周静脉效果好， 从而促进了置放导管技术的发展
1962年，历史上第一支硅胶导管被研 制成功（聚氯乙烯为硬质材料，导管 堵塞和血管穿孔时有发生，还经常发 生送管困难现象，尤其在肩部导管不 易通过