急症患者抗菌药的合理应用

抗菌药物的适应症
病原微生物
绿脓杆菌
其他假单胞菌属 不动杆菌属 粪产碱菌类
首选药物
头孢他啶、妥布霉素
哌拉西林 氨基糖甙类 哌拉西林
可选药物
氧氟沙星、环丙沙星、 氟拉西林、头孢哌酮、 氨曲南、亚胺配能、
其他氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、
氟喹诺酮类 三代头孢菌素
其他致病菌感染
脆弱类杆菌 厌氧球菌 念珠菌、隐球菌 深部真菌
良反应等) • 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) • 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、
联合用药) • 正确的给药方案
基本思路
菌
药
病原不明者，按经验疗法给药 发挥中、重度细菌感染尽力明确病原菌 每个品种最突出的药理特点
急症应用抗菌药注意事项
• 掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌 感染者，或老幼患者可适当放宽指征。
呋新 替安 孟多
Cefuroxime Cefotian Cefamandole
低毒、耐酶、入脑 难入脑 出血倾向
第三代头孢
噻肟 哌酮 曲松
肠杆菌科 ++++ ++
++ ~ +++
绿脓 +
+++ ++
耐酶 耐
不耐 耐
他定
+++ ++++ 耐
排泄 肾
肝胆 肝胆
肾
其他 肝内代谢 出血倾向
半衰期长， 入CSF多 免疫缺陷 者感染
• 用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查， 包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原 不明的感染，更应重视。
• 在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经 验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对1—2种 最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原 明确后可再调整。
• 药物以常用药为主，如 ß—内酰胺类、氟喹诺酮类、 大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备 用药、二线药一般不选。
口服头孢
克罗 Cefaclor 二代
呋新酯
二代
克肟 Cefixime 三代
布烯 Ceftibuten 三代
血浓度较高，进食 影响小 生物利用度36~52%， 价昂 对多数肠杆菌科细菌 有效、半衰期长
抗菌特点类似克肟， 生物利用度高(75~90%)
其他b-内酰胺类
头霉素 氧头孢烯类 碳青霉烯类
b-内酰胺酶抑制剂 单环类
美洛 0.2 0.025 1 1-2 2-8 >12.5 0.2 25 1-128
头孢特点
具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格 昂贵
头孢菌素抗菌谱
一代
二代 三代 四代
G+
G-
+++
+
++
++
+
+++
++
++++
第一代头孢
G＋ G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率
细菌
大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌属 枸橼酸杆菌 变形杆菌
沙雷菌 摩根菌
检出率
17.9％ 33.1％ 17.8％ 13.0 ％
4.8％ 4.5％ 1.8％
范围
1.5～21.3 24.3~54.9 8.2~38.6 13.4~39.0
0~15.3
部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较
氯 SD TMP 美洛西林 拉氧头孢 吡嗪酰胺 INH 利福平 乙胺丁醇 乙硫异烟胺 氟康唑 5FC 甲硝唑 阿昔洛韦
脑膜炎时 CSP浓度≧MIC
脑膜炎时 CSP浓度<MIC
脑膜炎时 CSP中浓度难测
青 氨苄 哌拉西林 曲松 他定 唑肟 噻肟 呋新 西丁 氨曲南 美罗培南 四 氧氟沙星 环丙 培氟 阿米卡星 万古
西、氧氟、洛美、氟罗、依诺 SMZ，SD 5FC，甲硝唑，异菸肼
组织浓度
骨 前列腺 胆汁
浆膜腔
克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙
氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 大多药物可入，除包裹积液或脓稠
抗菌药在CSF中的浓度
脑膜无炎症时 CSP浓度≧MIC
脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)
药物 呋辛 他定 噻肟 曲松
CSF 3.06 4.08 2.21 5.36
CSF/血清 15.59 17.23 24.05 3.73
头孢吡肟 cefepime
广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑ 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用↑ T1/2b 2h，蛋白结合率<5% 每日2~4g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染
青G
氨苄、氯、SD
抗菌药物的适应症
病原微生物
首选药物
可选药物
流感杆菌 大肠杆菌
氨苄西林、氯霉素 哌拉西林、庆大霉素
大肠杆菌（尿路感染） 诺复沙星、头孢氨苄
肠肝菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类
变形杆菌属
氨基糖甙类、哌拉西林
哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类
复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类
三代头孢菌素、氟 喹诺 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类
头孢Ⅰ、噻吩 ++
++ 中
中
中
单低 体内代谢
头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高
低
明显 入CSF
头孢Ⅳ、氨苄 +~++ +
耐
低
低
低
头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐
高
高
单低
头孢Ⅵ、拉定 +~++ +
耐
高
低
低 无钠、口服
+ 注射
第二代头孢
G+
一代≥二代＞三代
G-
一代＜二代＜三代
对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用
青G
+++
－
耐酶青 ++
+++
氨青
++
－
哌拉
++
－
肠球大肠、流感、 沙、痢、奇
±
±
－
－
++
++
++
+++
绿脓、 沙雷菌
－ － － +++
耐酶青霉素
苯唑 氯唑 双氯 氟氯 青G
产酶葡 ++ +++
++++ +++~++++
±
链球菌 ++ ++ ++ ++
++++
肠球菌 － － － － +
肌注0.5 16.7 18.2 － 略高 －
链 庆大 妥布 红 苯唑 酮康唑 （>0.8/d） 酮康唑
苄星青 林可 克林 克拉 阿奇 多粘 两性B
（0.4/d） 伊曲康唑
b -内酰胺类
青霉素类 头孢菌素类
其他b-内酰胺类
青霉素类特点
繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉
青霉素类的抗菌谱
不产酶G＋ 产酶葡
大面积烧伤
葡、绿脓
肠杆菌科 不动杆菌 真菌
气管切开、
人工呼吸机 慢性肺疾
肠杆菌科
绿脓、不动 金葡
耐酶青，一代头孢 林可、红、环 单用或联合氨基苷 丙等、万古
哌拉或三代头孢 ± 氨基苷
环丙等±氨基苷
同上
同上
吸入肺炎 （院外）
吸入肺炎 （院内）
口腔厌氧菌
肠杆菌科 厌氧菌
青（大量）
氨基青＋酶抑 制剂 、克林
哌拉＋甲硝唑
庆大＋克林
保留导尿 尿路手术 前列腺肥大
妇产科手术 流产分娩后
肠杆菌科 绿脓 肠球菌
大肠、B链 肠球 脆弱类杆菌
氨基青＋酶抑制剂 三代头孢
± 氨基苷
± 氨基苷
酶抑制剂复合剂
二代、三代头孢 ＋甲硝或克林
胆道肠道手术
肠杆菌科 脆弱类杆菌
留置静脉导管 人工替代物
葡 肠杆菌科 念珠菌 绿脓
酶抑制剂复合剂
甲硝唑
氯、克林、头霉素
青G
氨青、克林、红、甲硝唑
5FC+两性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑
两性B
同上
其他致病菌感染
支原体 衣原体
实验室诊断未成为常规
真菌
增多，药物有限，两性B应用有限
结核杆菌 见多，耐药
经验疗法(血源感染）
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 感染、疖肿挤压
急症患者抗菌药的合理应用
复旦大学附属华山医院 抗生素研究所 张永信
抗菌药的作用
• 防治细菌感染及细菌性传染病 的有效药物
• 改善难治疾患预后、生存率的 重要保证
常用与滥用
• 急症含抗菌药处方 >30%
• 不合理用药
>40%
合理用药基本原则
• 及早确立致病原 • 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不
++
特美汀 ++～+++ ++～ +++
++～ +++
舒普深 +++ +++
特治星 ++～+++ ++～+++
+++
+++
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
+
头霉素
二代头孢特点＋抗厌氧菌
头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦
Cefoxitin Cefmetazole Cefotetan
头孢西丁 头孢美唑
对需氧菌 对厌氧菌 对脆弱类杆菌 对酶 肌注1g 静推1g CSF
++
+++ 尚稳
+
单环类
氨曲南 Aztreonam
窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌 对不动杆菌、产碱、厌氧菌差 耐酶 低毒 与青、头孢无交叉过敏
适应症
G－菌危重感染 多重耐药G－菌感染 G－菌脑膜炎 淋病 免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染 院内感染 对青、头孢过敏者G－菌感染
上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出率
药物
大肠杆菌
产酶 非产酶
克雷伯菌 产酶 非产酶
枸橼酸杆菌
产酶
非产酶
哌拉西林 96.5 56.5 97.7 32.3 头孢V 94.0 21.4 97.4 22.5 头孢呋新 92.6 14.7 95.4 16.8 氨曲南 32.1 4.0 67.3 12.8 头孢美唑 14.2 6.9 17.3 9.2
二代、三代头孢 ＋甲硝唑或克林
耐酶青＋氨基苷
万古或三代头孢 ± 氨基苷
经验疗法（脑膜炎）
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
<2m 2m-10y 成人
肠杆菌科 B链 肠球菌
流感杆菌 肺球 脑膜炎双球
肺球 脑膜炎双球
氨苄青、哌拉 三代头孢
氨苄青＋庆大
氨苄青＋氯
呋新、三代头孢
青、氨苄青
曲松、噻肟
感染特点 可能致病菌
++ ++ +++ 稳定 22.5mg/l 124.8mg/l
++
+++ +++ ++-++ 稳定 90.1mg/l 354.5mg/l
+
氧头孢烯类
三代头孢＋抗厌氧菌
拉氧头孢 Moxalactam
出血倾向
氟氧头孢 Flomoxef
血浓度高、 未见出血倾向
亚胺培南 Imipenem
特广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、
倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性 无明显中枢毒性
碳青霉烯类
亚胺培南 泰能
Imipenem
美罗培南 美平
Meropenem
G+
++
+~++
肠杆菌科
+++
++++
绿脓杆菌
++~+++
+++
厌氧菌
+++
+++
对去氢肽酶稳定性 不稳
稳定
中枢毒性
++
+
帕尼培南 克倍宁
Panipenem ++~+++
++~++++
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
继发于鼻窦炎 或紫绀型先心
继发于中耳炎、 乳突炎、肺脓肿
手术创伤后
草绿链
厌氧菌、 肠杆菌科 金葡、肠杆菌科
青
氨苄青或万古
三代头孢 +甲硝唑 哌拉+三唑巴坦 耐酶青+哌拉 万古+三代头孢
抗菌药吸收
Tmax口服1 ~ 2h，肌注30’ ~ 40’ 口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多
免疫缺陷 嗜酒 60y
肺球 脑膜炎双球 肠杆菌科 绿脓、流感 李斯德菌
脑外手术后
金葡、绿脓 肠杆菌科
首选药 次选药
三代头孢
哌拉＋氨基苷
三代头孢 +万古
美罗培南± 氨基苷
经验疗法（脑外伤后）
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
<3d
肺球
青，氨苄青 曲松、噻肟
A链
>4d
同脑外手术后
经验疗法（脑脓肿）
混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染
中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发
碳青霉烯类
美罗培南(Meropenem，美平)
对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂 无明显的中枢毒性反应
帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)
• 正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免 静推。
• 抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。
葡萄球菌感染的药物选择
首选
不产酶 产酶 耐甲氧西林 (MRSA, MRSE)
青G 耐酶青 万古
可选
红、林可、青V
红、一代头孢、万古
阿米卡星、奈替米星 SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮
链球菌、肠球菌感染