药品不良反应事件记录表

不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：
通用名称（含剂型， 检测期内品种用* 生产厂家
注明）
批号
国内外有 用药起止 无类似不 用法用量 时间（日 良反应（包 期、时分） 括文献报
道）
怀 疑 药 品
通用名称Байду номын сангаас含剂型， 生产厂家
批号
用法用量 用药起止 国内外有
监测期内品种用* 注明）
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时间（日 无类似不 期、时分） 良反应（包
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药品不良反应/事件记录表
部门：
电话：
记录时期： 年 月 日
患者姓名
性别
出生日期
民族
体重
联系方式
男 女
家族药品不良反应/事件： 有 无 不详
既往药品不良反应/事件情况： 有 无 不详
不良反应/事件 名称：
既往药品不良反应时间： 病例号/门诊号：
原患疾病：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）：
热源：是否合格 是 否
不良反应/事件后续调查、分析：
不良反应/事件及分类判 不良反应 （新的 严重 一般 ）不良事件
定
不良反应关联性评价
肯 定 待评价
很可能 无法评价
可能
可能无关
不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）：
记录人：
报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 其他
报告人签名：
括文献报 道）
并 用 药 品
不良反应/事件的结果：治愈
好转 有后遗症 死亡
表现：
直接死因：死亡时间： 年 月 日
对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡
表现：
可疑药品、药品采集、 品种：
状况：
时间：
封存情况
可疑药品、药品送检情 是 否
物品、药品名称：
况
检验结果
细菌：有 无 菌种：