主动脉弓上血管变异对全脑血管造影术技巧影像的研究

主动脉弓上血管变异对全脑血管造影术技巧影像的研究
摘要】目的通过DSA造影结果，观察变异主动脉弓及弓上血管的影像学特点、造影技术及患者临床资料的情况。

方法选择行全脑血管造影检查显示主动脉弓
变异的患者共254例，分析其主动脉弓分型、弓上血管夹角与造影成功及失败之
间关系。

结果254例患者中成功造影组共211例失败造影组共43例。

成功造影组中Myla I型占104/211，Myla II型占55/211，Myla III型占41/211；失败组中Myla I型占21/43，Myla II型占8/43,Myla III型占15/43。

成功造影组中弓上血管
夹角小于或等于30°为84/844，30°-60°之间为168/844，大于60°为588/844。

失
败造影组中弓上血管夹角小于或等于30°为84/844，30°-60°之间为168/844，大
于60°为588/844。

成功组中平均年龄为53.23岁小于失败组中平均年龄的64.85岁。

成功组中高血压、糖尿病、高血脂的患病例数分别为124、148、101；失败
组中高血压、糖尿病、高血脂的患病例数分别为30、34、25。

结论变异型主动脉弓上造影成功受年龄、基础疾病、血管形态等多种因素影响，需临床根据具体
情况选择多种技术协同进行。

【关键词】全脑血管造影术主动脉弓变异技巧
脑血管病患者常常患有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，一般身体状况
较差，大多都无法耐受常规的外科手术治疗。

对于此类患者血管内介入治疗将是
一个十分重要的选择。

血管内介入治疗具有创伤小、恢复快、高疗效、低风险的
特点。

在介入过程中，往往一些主动脉弓及弓上血管变异给介入治疗增加难度，
增加潜在的并发症，甚至放弃介入治疗。

大量文献报到主动脉弓及弓上血管的变
异约30%左右[1-3]。

国内通过DSA、CTA、MRA对主动脉形态的研究不断增多。

但大多数文献仅仅对主动脉弓进行形态学的分析，缺乏形态学与临床关系之间的
研究，为临床工作提供依据。

1 材料与方法
1.1研究对象
选择2008年8月-2012年10月大连大学附属中山医院神经外科行全脑血管
造影术（DSA）检查患者中主动脉弓上血管变异者。

回顾性分析主动脉弓上血管
变异影像及临床资料齐全者共254例。

其中完成造影例数为211例，未完成造影
例数为43例。

其中缺血性脑血管病135例，出血性脑血管病101例，出血合并
缺血脑血管病6例，其他12例。

1.2入选及剔除标准
（1）于我院行经股动脉穿刺全脑血管造影者，影像显示主动脉弓上血管变异包括扭曲、直立的主动脉弓、分支变异、主动脉弓畸形等。

（2）临床资料齐全，且入院后均完成血常规、血生化等检查。

（3）剔除因弓上血管因斑块、重度狭窄或闭塞、未进入血管腔内行造影的患者
（4）剔除椎动脉先天纤细、及锁骨下动脉狭窄或闭塞者。

1.3研究方法
回顾性分析了于我院行全脑血管造影术所示主动脉弓上血管变异的影像学资料、造影情况及患者临床资料。

分析在成功及失败造影组中主动脉弓的类型（Myla I、II、III型）、弓上血管锐角（主动脉弓上各分支左侧缘与主动脉弓切线
之间的夹角）之间的差异。

并比较成功及失败造影组中年龄及基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂）的患病例数之间关系。

分析常见主动脉弓变异中造影所用的常
见技术。

实验所得数据均由SPSS 17.0检验，P<0.05具有临床意义。

1.4全脑血管造影术检查：
使用SIEMENS MULTISTAR T.0.P造影系统，采用改良Seldinger法经右侧股动脉穿刺行全脑血管造影，反复穿刺不成功者可更换左侧股动脉。

穿刺成功后在透视下应用导丝将猪尾管送至主动脉弓，常规以前后位行主动脉弓造影，必要时行双斜位。

完毕后更换5F单弯、猎人头、Simmons导管进行各脑动脉血管造影。

成功的血管造影标准为能分别进行双侧颈内、颈外、椎动脉超选动脉造影者。

经更换不同厂家的导管、导丝，反复尝试后未进入目标血管完成超选造影或仅于动脉开口处行动脉造影者即视为失败。

3名经验丰富、副主任医师以上的资深介入科医生对造影所获得影像学资料进行评价。

对有异议者，经过讨论达成一致意见以明确主动脉弓类型及其分支的解剖变异情况。

2 结果
2.1 主动脉弓Myla分型与造影之间关系。

2.2 主动脉弓上血管夹角与造影之间关系
2.3 患者基础疾病患病率与造影之间关系
2.4 造影影像
图1 图2 图3 图4
图1 患者以蛛网膜下腔出血入院，急诊行DSA检查可见主动脉弓变异，血管夹角小于30°，仅于左侧颈总开口造影，效果不佳。

图2-3 患者以短暂性脑缺血发作入院，造影可见左侧颈总动脉发自头臂干，夹角约60°，后经过使用Simmons塑形及交换导管完成造影。

图4 患者右侧颈总动脉直接发自主动脉弓上，但血管夹角均较大且主动脉弓呈I型，血管动脉硬化较少。

此次造影难度不大，通过单弯完成6根血管全部超选造影。

MylaII、III型主动脉弓中由于头臂干的起始处位置越来越低，其造影难度愈加提高。

主要为头臂干与主动脉弓夹角愈发变小，且导管经主动脉弓进入右侧颈总或右椎动脉时迂曲较多，因此其成功率不高。

在造影过程中需要导丝进入锁骨下远端提供支撑力，并选用导管头端偏硬的猎人头或者Simmons导管进入头臂干，翻转导管头端，进入相应的分支血管，完成造影。

3 讨论
由于主动脉弓及其分支血管在胚胎时期发育较复杂，故在较易出现异常，由此导致主动脉弓及弓上血管的各种先天异常发生。

这种异常十分常见，这种变异的发生率大约在30%左右，且随着地区及种族的改变有所差异。

正常的主动脉弓上血管的夹角多大于90°，而变异的血管夹角往往小于90°，给造影带来极大的困难。

主动脉弓分型对DSA的影响：对于主动脉弓的分型曾有很多方法，姚鑫等[4]曾将主动脉弓分为2型，其中I型为青少年居多，II型为老年人居多。

2000年，Myla[5-6]报道了以优势侧颈总动脉直径为参照，按头臂干的开口至主动脉弓顶的垂直距离，将主动脉弓分为3型。

现已被临床广泛采用。

本研究中，I型主动脉
弓者125例，II型主动脉弓者63例，III型主动脉弓者66例。

II型主动脉弓中，
失败造影组占为8例（12.69%），III型主动脉弓中，失败造影组占15例
（26.78%）。

在失败造影组中，Myla II、III型主动脉弓共有23例，占53.48%。

可见在Myla II、III型主动脉弓中，造影失败率较高。

分析其主要原因可见：①随着头臂干开口的不断下移，进入右侧颈总及椎动脉时所呈夹角逐渐偏小。

②本研究主要研究主动脉弓变异的患者，其中左侧颈总动脉起自头臂干或左侧颈总动脉
与头臂干发生率较高，约20%。

此时血管的弯曲程度常常大于2处或呈螺旋形。

③Myla II、III型主动脉弓主要发生于老年人，其中血管动脉硬化多见，增加造影
难度。

④Myla II、III型头臂干开口逐渐下降，导管在主动脉弓中翻转，寻找动脉
开口时的可控性下降。

主动脉弓上血管夹角对DSA的影响：主动脉弓的Myla分型主要根据头臂干
的开口处来判断，缺乏对左侧颈总及椎动脉的评价。

而Madhwal S[7]于2008年报道了根据主动脉弓上各分支左侧缘与主动脉弓切线之间的夹角来评价手术风险。

这正好填充了主动脉弓分型所带来的不足。

本研究中可见血管所呈角度越小，造
影的失败率越高。

在血管小于30°时，造影失败比率占58%（116/200），其失败
率远远高于角度大于30°者。

在小于30°的病例中，我们常常使用Simmons导管，有时甚至使用交换导丝更换造影管来打到目标血管完成造影。

完成该类血管造影
的时间较长，且反复尝试对血管内壁刺激较大。

并且当血管出现斑块等情况时强
行上管会引起斑块脱落，我们常常的处理就是于血管开口造影，若血管影像差，
则另行CTA、MRA等检查。

因此在临床造影发现角度小于30°的血管时，可以考
虑放弃对该根血管的超选造影。

患者临床资料与DSA之间关系：本研究中的254名患者，高血压的患病率为60.62%（154/254），II型糖尿病的患病率为71.65%（182/254），高血脂的患病
率为49.60%（126/254）。

在失败组中患者高血压的患病率为69.76%（30/43），
II型糖尿病的患病率为79.06%（34/43），高血脂的患病率为58.13%（25/43）。

失败组的基础疾病患病率均高于成功组。

本研究中的254名患者中，成功组的平
均年龄为53.23岁，失败组的平均年龄为64.85岁，经过近似t检查，可见成功组的年龄小于失败组的年龄。

这说明随着年龄的升高DSA的难度增加。

大量文献[8]
表明，主动脉弓会随着动脉粥样硬化退行性过程和年龄的增长不断延长，而且主
动脉会不断扭曲、旋转，主动脉结移至更后、更高的位子。

从而使主动脉弓上各
血管分析位置发生改变，主动脉会变得迂曲、弓上分支与主动脉弓的夹角会变小，因此而增加了造影的难度及失败率。

本研究患者的临床治疗统计结果正好与之相符。

根据本研究的结果显示：失败组患者的基础疾病发生率、年龄均高于成功组。

可见在高龄、基础疾病较多的患者造影难度较大，失败的可能性偏高。

虽经DSA
检查却无法达到我们临床预期所需效果，并通过CTA或MRA来完善。

因此在临
床上面对高龄、基础疾病多的患者，可优先选用CTA、MRA检查，根据重建的血
管形态为进一步造影及介入治疗提供依据，以达到减少创伤的目的。

目前神经血管内介入治疗已渐渐成为常规，且在县以上医院普遍开展，但其
成功率经常受造影者经验的影响。

通过对一些变异血管造影的观察为进一步临床
工作提供帮助。

参考文献
[1] 张朝佑.人体解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1998：1013.1014.
[2] Wdnberg PM.Aortic arch anomalies[J].J Cardiovasc Magn Resort,2006，8(4)：633.643.
[3] Gielecld JS，Wilk R，Syc B，et a1.Digitalimage analysis of the aortic arch’S development and
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[4] 姚鑫，焦德让，李庆彬，等. 主动脉弓形态与选择性脑血管造影[J]. 天津医药，1994，(22)5：259-262.
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[6] H. Sievert, K. Rabe, G. Biamino. Technique and Results of Carotid Stenting [J]. 2004，EuroPCR, 336-337.
[7] Madhwal S, Rajagopal V, Bhatt DL, Bajzer CT, Whitlow P, Kapadia SR.Predictors of difficultcarotid stenting as determined by aortic arch angiography[J]. J Invasive Cardiol.
2008,20(5):200-204.
[8] Casserly IP, Sachar R, Yadav JS. Manual of Peripheral Vascular Intervention[J]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.。