老年肺癌患者围手术期呼吸道管理研究进展

中西医结合护理
Chinese Journal of Integrative Nursing
2023 年第 9 卷第 12 期Vol.9， No.12， 2023
老年肺癌患者围手术期呼吸道管理研究进展
陶
芳， 周
婷
（北京医院 胸外科， 北京， 100730）
摘要： 老年肺癌患者术后易发生肺炎、肺不张甚至呼吸衰竭等并发症。

围手术期的呼吸道管理与术后肺部并发症的发生密切相关，优质的呼吸道管理措施有助于提高患者生活质量，改善患者术后肺功能。

本研究对近年来我国老年肺癌患者围手术期呼吸道管理的内容及进展进行了综述，旨在为临床医务工作者开展老年肺癌患者围手术期呼吸道管理工作提供参考。

关键词： 肺癌； 老年人； 围手术期； 呼吸道管理； 肺康复训练； 雾化吸入； 肺栓塞中图分类号： R 473.5 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2023）12-0236-07
Research progress of perioperative airway management in
elderly patients with lung cancer
TAO Fang ，ZHOU Ting
（Department of Thoracic Surgery ， Beijing Hospital ， Beijing ， 100730）
ABSTRACT ： The senile patients with lung cancer are more likely to be complicated with pneu⁃
monia ， atelectasis and even respiratory failure after operation. The perioperative airway manage⁃ment is closely related to the postoperative pulmonary complications ， and high -quality airway management helps to improve the recovery of postoperative pulmonary function and quality of life. This article reviews the contents and progress of airway management in elderly patients with lung cancer in recent years ， in order to provide reference for clinical medical workers to carry out airway management in perioperative period.KEY WORDS ： lung cancer ； elderly people ； perioperative period ； airway management ； pulmonary rehabilitation training ； aerosol inhalation ； pulmonary embolism 2021年最新数据报道，全球新发癌症发病率
最高的依次为乳腺癌和肺癌，其中肺癌占癌症总发病人数的11.5%、乳腺癌为11.6%、结肠直肠癌为9.8%，全球病死率最高的癌症依次为肺癌（占
癌症总死亡人数的18.4%）、结肠直肠癌（9.2%）、胃癌（8.2%）。

随着现代生活模式的变化以及工业的发展，环境、气候、辐射和疾病等多因素影响，全球越来越多的人类受到癌症的威胁。

据中国国家癌症中心最新数据显示，2022年肺癌全国发病人数为65.7万人，肺癌平均发病年龄超过60岁，已成为我国老年肿瘤患者死亡的主要原因［1］。

早期手术干预是治疗肺癌的最主要的方法［2］，肺部手术患者术后呼吸道相关并发症不
仅是导致手术失败和患者死亡的主要因素，同时也会降低患者术后康复时间及生活质量。

老年患者器官功能衰退合并慢性支气管炎肺气肿、哮喘、糖尿病等不同程度慢性疾病，导致老年患者术后并发肺部感染，肺不张甚至呼吸衰竭的风险更高。

因此，如何降低老年患者围手术期风险，减少并发症，保护器官功能状态成为当今医疗领域关注的热点问题［2-3］。

围手术期的呼吸道管理与术后肺部并发症的发生密切相关，优质的呼吸道管理措施有助于提高患者生活质量，改善患者术后肺功能［4-5］。

呼吸道管理是肺康复中重要的环节，美国胸科协会（ATS ）和欧洲呼吸学会（ERS ）共同制定的共识中
DOI ： 10.55111/j.issn 2709-1961.202308023
· 综述 ·
收稿日期：2023 - 01 - 02
基金项目：北京医院临床研究专项启航专项（BJ -2022-180）通信作者：周婷，E -mail ：zhoutiti 89512@
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指出：肺康复旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身体和心理状况，并促进长期坚持增进健康的行为，适用于肺癌患者治疗的各个阶段［6］。

因此，肺癌患者围手术期的肺康复训练至关重要。

欧美发达国家配备了专业的呼吸治疗师进行围手术期的呼吸道管理［7］。

国内医护人员在围手术期的呼吸道管理实践方面具有丰富的经验，对肺癌患者尤其是老年肺癌患者围手术期的呼吸道管理尤为重视［8-9］。

本文综述近年来我国老年肺癌患者围手术期呼吸道管理方面研究进展，旨在为临床医务工作者开展肺癌患者围手术期呼吸道管理工作提供参考。

1 术前呼吸道管理
1.1　严格戒烟　
《中国胸外科围手术期气道管理指南（2020版）》建议［10］：术前至少戒烟4周。

吸烟支数>400支/年是开胸和微创肺癌术后肺部并发症的危险因素，且是老年肺癌患者术后并发症的独立影响因素［11］。

国外亦有研究［12］报道，当前吸烟者（即10包/年）术后呼吸系统并发症风险升高，而既往吸烟（20包/年）者风险亦升高。

吸烟是术后肺部感染的重要危险因素，不仅显著增加术后心肺并发症发生率，还会增加围手术期死亡风险［13-14］。

因此老年患者术前应严格戒烟。

1.2　呼吸训练　
国外相关指南建议术前2～6周进行呼吸功能训练，训练频率和强度相对较低［15］。

国内专家共识倾向于对术前患者进行为期1周左右的短期综合肺康复训练，包括物理康复及药物康复，可显著降低术后并发症的发生率并缩短术后住院时间［16］。

年龄>70岁被研究［17-19］证实是胸外患者术后肺部并发症的独立危险因素，因此老年患者术前应积极进行呼吸训练。

1.2.1缩唇呼吸训练：医务人员指导患者呈自然放松姿态，首先闭口经鼻腔吸气，然后缩拢嘴唇似吹口哨状经口缓慢呼气，同时收缩腹部，重复上述训练过程；控制呼气吸气时间比为2∶1，7～8次/ min，每次训练时间为10~15 min，2～3次/d［20-22］。

1.2.2腹式呼吸训练：医务人员指导患者取卧位或半卧位，首先闭口经鼻腔缓慢深吸气，吸气至最大肺容量后屏气3～5 s可见腹部隆起，然后缓慢经口呼气，腹部内收，重复上述训练过程；吸气后的屏气时间根据患者耐受情况逐渐增加至8～10s，控制呼气吸气时间比为2∶1，每次训练时间为15～20 min，2～3次/d［20-22］。

1.2.3人工阻力呼吸训练：根据患者呼吸训练需求及康复进程，选择合适的人工阻力训练器进行呼吸训练。

医务人员可指导患者进行吹气球，或是应用呼吸训练器进行训练：①吹气球训练，控制气球容量在800～100 mL，先做深呼吸动作，再将肺内气体尽量全部吹入气球中，至无法呼出气，停止，2～3次/d，5～10 min/次［10］。

②应用呼吸训练器训练：吸气训练，将带有“吸”字底座放在下方，含住咬嘴吸气，以深长均匀的吸气流速使浮子保持升起状态，并尽长时间保持，换气时正常呼吸，吸气训练10～15 min或遵医嘱。

呼气训练，将带有“吹”字底座放置在下方，含住咬嘴呼气，以深长均匀的呼吸流速是浮子保持升起状态，并尽长时间的保持，换气时正常呼吸，呼气训练10～15 min 或遵医嘱。

注意监测训练效果，综合分析患者的临床症状、肺功能/呼吸功能监测结果及康复进程，适时调整训练方法、内容及强度，持续改进呼吸训练效果。

1.3　咳嗽咳痰训练　
有效的咳嗽咳痰有助于术后患者肺部复张，对于预防术后肺部感染及肺不张等并发症效果显著。

术前患者咳痰训练主要目的是提高术后排痰效率，患者因麻醉剂的作用，术后肺部的纤毛运动明显受到抑制。

老年患者合并症较多，呼吸肌力差，文化程度及理解能力较差，术后疼痛明显会导致患者有效咳嗽咳痰能力下降，因此，肺部感染及肺不张等并发症发病风险较高［23］。

术前对老年患者进行咳痰训练非常必要。

具体方法如下：①基本咳嗽方法。

患者采用坐或立，双肩放松，上身略向前倾的体位（禁止仰卧位），手按胸部，吸气后屏气1 s，再强力收缩腹肌进行咳嗽，咳出气道分泌物；②呵欠动作，是最简单的呼气运动。

如5～10 min故意呵欠1次，使持续吸气约5 s，即将维持功能残气量于适当水平；③气管深部痰液咳嗽方法：完全闭声门深吸气后，充分屏气，通过轻柔的连续咳嗽，先将痰液震至气管上部，随后按第2种方法咳嗽。

训练频率2～3次/d［24-25］。

1.4　雾化吸入治疗　
2020年版中国胸外科围手术期气道管理指南推荐［10］：胸外科患者术前均应进行呼吸道准备，年老体弱或是吸气流速极低的患者，推荐使用雾化吸入治疗。

老年肺癌外科治疗中国专家共识
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（2022版）指出对合并支气管哮喘或有明确的支气管痉挛病史的老年患者，建议术前至少1周开始使用吸入性长效糖皮质激素、长效抗胆碱能药物及长效β2受体激动剂，以改善患者术前肺功能、降低术后肺部并发症发生率［1］。

气道分泌物较多者围手术期应使用黏液溶解剂。

一项系统评价显示，术前预防性使用黏液溶解剂可有效减少术后肺部并发症的发生［26］。

因此，老年肺癌患者术前应遵医嘱进行雾化吸入治疗，湿化气道，降低气道高反应症状，减少气道分泌物，从而改善患者肺功能，减少术后并发症的发生。

2 术后呼吸道管理
2.1　体位管理　
手术后麻醉未清醒患者，应去枕平卧，经鼻导管吸氧2-4L/min，同时头偏向一侧，防止发生反流与误吸。

患者麻醉清醒后，应抬高床头，采取半卧位，便于呼吸和胸腔引流［27-28］。

一侧全肺切除的患者，为避免纵隔过度移位、心血管扭曲引起休克及健侧肺组织受压引起缺氧，协助患者保持仰卧位或1/4健侧卧位。

体位引流时，应防止胸腔引流管扭曲、滑脱，及时拍摄胸片，了解患者肺复张的情况。

2.2　氧疗的护理　
肺癌患者临床上建议在术后24～48 h内接受常规吸氧，氧流量控制在3～6 L/min，老年肺癌患者术后可应用经鼻高流量吸氧装置（HFNC）进行氧疗。

老年肺癌患者术后最常见的并发症就是呼吸衰竭引发的低氧血症，肺部并发症（低氧血症或高碳酸血症）的高峰期为术后第1周［29-30］。

研究［30-31］表明，老年肺癌患者术后应用经鼻高流量吸氧装置（HFNC）可更舒适、有效地改善老年肺癌患者术后呼吸衰竭导致的低氧血症，降低呼吸机使用率及再插管率，从而减轻患者痛苦，缩短患者的住院时间，减少医疗费用，促进患者早日康复。

2.3　呼吸训练　
肺癌术后患者由于麻醉药物的残余效应，胸廓受损、卧位改变、疼痛因素，导致患者痰液清除能力下降，老年患者由于合并支气管扩张，COPD 等，导致术后痰液较年轻人增多，且老年患者呼吸肌力差，排痰能力下降。

因此术后应指导老年患者进行呼吸训练［8-9，32-34］，增强呼吸肌力，给予患者拍背咳痰，提高老年患者咳痰效率，避免低氧血
症、肺部感染等并发症的发生。

叩背咳痰：叩背排痰法是通过适当地叩击患者背部，使粘附在气管管壁的痰液脱落，更易于痰液排出。

叩击手法：①护理人员指导患者行坐位或半卧位；②护理人员五指并拢呈杯状，通过腕关节发力，沿边缘至中心适度叩击背部或胸部；③指导患者手压术侧胸廓，要求吸气放松而咳嗽加压，减轻伤口疼痛感。

经叩击助咳后，痰液基本可以进入气道，继续按照咳嗽训练方法进行有效咳嗽排痰。

老年消瘦患者可适当减轻叩背力度，鼓励患者多进行咳嗽咳痰。

2.4　雾化吸入治疗　
雾化吸入治疗可以有效湿化气道，降低痰液黏稠度，降低呼吸道痉挛的风险，提高患者的排痰能力和抗感染能力［10，35］。

雾化吸入操作简单，高效实用。

具体操作方法：患者取半坐卧位或坐位，患者准备好雾化器，遵医嘱应用药物，每次雾化时间15～20 min，用口腔包含住咬嘴，用嘴进行吸气，将药液颗粒沉落到末细支气管中。

应用激素类药物要注意漱口及洗脸。

2.5　疼痛管理　
胸、腹手术后的疼痛对呼吸系统影响较大，患者因疼痛不敢呼吸和咳嗽，导致肺炎和肺不张。

疼痛还可以引起恶心、呕吐及排尿困难等。

导致患者住院时间延长，再次入院的几率和医疗费用增加［36-37］。

因此，术后应做好疼痛管理［1］：①采用NRS进行疼痛的评估，NRS是目前应用最广泛的疼痛程度单维度评估工具，最常用的是11点量表（0-10）。

②对于中重度疼痛的患者科学合理使用止疼药物。

③教会患者使用自控式镇痛泵（PCA），指导患者根据自身需要控制止疼药物的摄入量。

3 静脉血栓及肺栓塞预防
静脉血栓栓塞（VTE）是患者术后住院期间的常见并发症和围手术期死亡原因［38］。

胸外科术后深静脉血栓形成（DVT）的发生率为0.4%～51%，肺栓塞发生率为1%～5%，其中有2%的患者甚至会遭遇致死性肺栓塞［39］。

术后尽早进行踝泵运动和手术后早期下床活动可有效预防VTE和肺栓塞。

患者通过早期接受康复训练，可以有效促进胃肠功能恢复，同时改善血液循环促进创口的愈合，降低肺部并发症及DVT的发生风险［40-41］。

老年患者早期下床活动可以促进痰液排除，降低
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DVT发生率。

因此在病情允许的情况下，老年肺癌术后患者应在术后24～72 h内进行早期下床活动。

4 小结
围手术期对患者进行呼吸道管理，能够增强患者呼吸肌力，减少术后并发症的发生。

老年肺癌患者的个体差异大，应使用针对性指导，改善患者的体验，降低并发症风险，提高患者生活质量，缩短住院时间，提高病房内床位使用率。

国内外在针对老年人肺康复及老年人呼吸道管理方面的研究相对较少，尚缺乏针对性的指南及专家共识，因此对于老年患者呼吸道管理方面的研究有待进一步加深。

护理人员在对老年患者进行健康宣教时，应加强患者呼吸道管理，强调呼吸道管理的重要性，得到患者的认可和重视，基于专业知识和护理技能，提高自身临床经验，为患者提供更加高效、科学的护理服务。

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（本文编辑：尹佳杰）
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