导管相关性感染

感染性血栓性静脉炎
• 感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并 发症之一。主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物 还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓 性静脉炎适当疗程的随机研究结果。患者表现为导管拔除 后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血 管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状 态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血 栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受累的 表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；外周动脉置管 导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动 脉瘤；由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能 出现上肢、颈部、胸部的肿胀。治疗主要包括：拔除导管、 抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结 扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般 4～6周。
操作的熟练程度与感染
• 置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操 作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI 的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训 的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈 内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的 发生均无显著差异。因此，除了操作人员需要培 养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情 况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以 后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留 置导管。
导管的留置时间与用途
• 在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留 置时间。如果拟留置导管的时间短于5～7 d, 颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低 而适宜选择。但是应用超过5～7 d的导管， 考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感 染率。需要长时间留置并主要用于静脉营 养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。
肺动脉导管
• 肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄膜包裹， 可以预防接触污染，减少导管相关感染的 发生，可能的导管相关感染的时间点通常 为4～7 d，所以肺动脉导管保留通常不超过 3 d。研究显示若无明显临床症状，4 d更换 和7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发 生并无统计学意义，故需要持续血流动力 学监测的患者，可达7 d。
• 导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎 的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年 来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的 细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置， 对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为 重要。留置血管内导管的患者，若表现较长时间 的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿 或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血 培养及超声心动图等检查，并且抗生素药物治疗 应大于4周。如为真菌性心内膜炎，抗生素药物疗 程不低于6周，必要时需外科手术治疗。
抗生素涂层导管
• （1）氯已定（洗必泰）/银化磺胺嘧啶涂层 导管； • （2）米诺环素/利福平涂层导管； • （3）铂/银涂层导管； • （4）银套管导管等不同特性的导管。
抗生素涂层导管是否有优势？
• 2003年开始，有研究显示抗生素涂层中心 静脉导管能够减少CRBSI的发生，但不能 改善患者预后。在2004年一项随机对照的 多中心研究显示,使用抗生素涂层导管后,凝 固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少，但念 珠菌定植反而增加，而CRBSI并未显著减 少，30 d的存活率，ICU居住时间也未得到 改善。2005年涉及银铂涂层导管的研究和 2007年涉及银涂层的多腔导管的研究都未 显示导管细菌定植和菌血症发生率的改变。
中心静脉导管
• 仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分 之三被证实是无菌的；对于那些没有血流动力学障碍、没 有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者， 比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处 理方案时发现，患者的SOFA(序贯性器官衰竭评分)评分、 ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没有显示出差异。 因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时， 可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规 拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样 本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外 周静脉血），以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难 以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴 性也应该拔除导管。
周围静脉导管
• 1987-2004年多项研究显示采用72 h更换周围静 脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感 染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗 的风险，认为重点不是72 h更换，而是每天对导 管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使 用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及 静脉条索),应当立即拔除。 • 推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能作为预 防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别： D）
监测与质量管理
• 质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无 菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管 理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估， 以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括 感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理 队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因 学和发生率相关的数据系统，目的在于监测与总 结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因 素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施， 并降低医疗成本。
几类感染定义
• 1.出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或) 触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其 他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 • 2．隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红 斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 • 3．皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染 性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发 的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感 染。 • 4．导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症， 经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感 染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
培训与管理
• 缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动 等均可增加CRBSI的发生率和病死率,而经严格培 训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措 施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此， 提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用 多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进 行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育 和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指 导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无 菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。
中心静脉导管
• 如果患者合并严重疾病状态（如低血压、 低灌注状态和脏器功能不全等），或者在 导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者 出现无法用其他原因解释的严重感染、感 染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是 所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染， 但明确增加了导管相关感染的危险性。
经验性抗生素应用
经验性抗生素应用
• 碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂仍对不动杆 菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌具有较 好的体外抗菌活性。另外，若考虑导管相 关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血 症可导致危重患者病死率明显增加，应早 期给予积极的经验性抗真菌治疗。
感染性心内膜炎
周围动脉导管
• 临床上往往采取定期更换周围动脉导管作 为预防导管相关感染的一种方法，也有研 究认为周围动脉导管应当4～6 d更换位点， 但是目前仍无证据显示常规更换会减少 CRBSI的发生。
导管更换原则
• 研究认为置管位点皮肤的定植超过100 CFU/10 cm2，相对危险系数为5.5，不严 格的置管过程，相对危险系数为2.1。如果 在导管置管过程中，进行严格的无菌操作， 导管相关感染发生下降近6.3倍，说明置管 时是否严格无菌操作，与导管相关感染的 危险发生显著相关。在实际临床工作中， 因为工作环境，患者病情危重的特殊条件， 可能会出现紧急置管，如果不能满足完全 的严格无菌，导管留置不宜超过48 h，根据 病情，尽快无菌环境下重新置管。
• 一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表 皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色葡萄球菌(13.8%)、 铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍 曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。金黄 色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占到 60%～91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林 的菌株也达80%以上。因此，鉴于葡萄球菌是导 管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性， 糖肽类（替考拉宁、万古霉素等）抗生素药物应 作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。
中长周围静脉导管
• 与周围静脉导管和中心静脉导管相比较， 中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为 0.2/1000导管日。用于治疗时间需要6 天至 1～2月的患者。目前，尚无前瞻性随机研 究对定期更换中长周围静脉导管预防 CRBSI的益处进行评估
Байду номын сангаас 中心静脉导管
• 研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险 高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风 险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械 损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d的比 率<20％。定期更换（3 d或者7 d）并没有比按需更换导 管，显示出CRBSI发生率的降低。 • 但是随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加， CRBSI发生仍然有增大的可能，尤其是超过一定的时间段， 如导管留置28 d，则导管相关感染的可能超过24％，所以 当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复 人体正常的生理屏障。
穿刺部位与并发症
• 超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率 约33％，其中15％是导管相关性血栓。股 静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血 栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血 栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者 的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍 或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股 静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。
穿刺部位的细菌密度与感染
• 多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和 并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和 颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生 更早，增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相 关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉 ＞锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率 低于左侧（31％比53％），锁骨下静脉细菌定植 发生率右侧高于左侧（27％比15％）。由此，危 重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势 。