中药子类治疗老年性白内障的临床认识和体会

doi：10.3969/j.issn.1009-4393.2020.10.076--综述--中药子类治疗老年性白内障的临床认识和体会
刘燕1，李欢欢1，王菁2，刘瑶1
（1.常州市第一人民医院眼科，江苏常州213003；2.江苏省中医院眼科，江苏南京210029）
摘要：白内障是指任何先天性或后天性因素所致晶状体混浊，导致晶状体颜色改变或透明度降低。

其在全球致盲眼病中占第一位。

年龄相关性白内障（age-related cataract，ARC），即老年性白内障的发病率日益增高，且呈年轻化趋势。

因此，寻求一种简单有效的治疗方案防治围术期各种并发症的发生以及白内障术后疾病进展或预后不佳具有积极的临床意义。

笔者在多年临床经验中发现，根据“阴阳钟理论”研制的“日钟阴阳方”在治疗眼科疾病方面收效颇佳，于是大胆根据该理论自拟子类中药方，以子类药物为主，在防治ARC患者术后并发症的发生和改善患者视力方面取得良好疗效。

关键词：中医子类药；白内障；日钟阴阳方
白内障是指任何先天性或后天性因素所致晶状体混浊，导致晶状体颜色改变或透明度降低[1]。

目前，白内障在全球致盲眼病中占第一位，是老年人视力降低的主要原因之一。

近年来，随着我国生活环境的改变和老龄化进程，年龄相关性白内障（age-related cataract，ARC），即老年性白内障的发病率日益增高，好发于50周岁以上的中老年人，且呈现年轻化趋势。

ARC的主要临床表现为看物体呈现黄色或较暗，视物模糊，怕光，甚至复视或视物变形[2]。

在白内障发生发展过程中，最先出现的改变是由晶体核屈光指数改变引起的近视，之后近视逐渐严重致视力严重下降，甚至致盲。

然而，ARC是一种正常的老化现象[3]。

临床治疗方面，白内障超声乳化联合人工晶体植入是最直接、有效的方案，且无特效的药物可以完全治愈白内障。

手术治疗不可避免的会刺激和损害眼内组织，且易受医院条件或医疗人员技术差异等的影响，引起多种并发症[4]。

因此，寻求一种简单有效的治疗方案防治围术期各种并发症的发生以及白内障术后疾病进展或预后不佳具有积极的临床意义。

笔者在多年临床经验中发现，根据“阴阳钟理论”研制的“日钟阴阳方”在治疗眼科疾病方面收效颇佳，于是大胆根据该理论自拟子类中药方，以子类药物为主来防治ARC患者术后并发症的发生并改善患者视力情况，取得良好疗效。

现将治疗认识和体会报道如下。

1发病机制
1.1晶状体上皮细胞凋亡晶状体上皮细胞（LEC）凋亡是白内障形成的细胞学基础，先天性白内障除外。

细胞凋亡是机体有效清除衰老、异常或受损组织和细胞的一种正常生理现象。

而白内障的产生则是正常的机体细胞因各种致病因素的刺激而发生凋亡，从而引起一系列病理性组织改变。

线粒体通路在白内障的发病过程中具有重要作用。

微小RNA，白内障的发生发展，其中let-7a可以通过下调胱天蛋白酶（caspase）-3、8和9的表达来抑制LEC凋亡[5]，而
let-7b高表达可与G蛋白欧联体4结合，诱发LEC凋亡[6]。

有研究[7]发现，miRNA还可以靶向调控对各类白内障发病有重要影响的抗凋亡基因，如Mcl-1以及B淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）等。

1.2氧化应激氧化应激指的是氧化物与抗氧化物直接失去平衡，使脂质、碳水化合物、蛋白质和核酸发生过氧化翻译，从而使转录因子和信号转导途径激活，引发组织功能障碍和慢性炎症反应[8]。

氧化应激过程中的氧化物主要有自由基、活性氧和活性氮。

而白内障形成的主要因素是DNA单链裂解和DNA损伤中的嘌呤类氧化。

8-羟基鸟嘌呤是DNA氧化损伤中致突变能力最强、形成频率最高的一种产物，在人体内形成后可处于稳定状态，且可通过简单途径检测到，因此常用作细胞内氧化应激和DNA氧化损伤的生物标记物[9]。

有研究[10]发现，DNA-8-羟基鸟嘌呤糖苷酶是一种重要的糖苷酶，可在体内特异性识别，并能修复活性氧引起的DNA突变的开环Fapy鸟嘌呤和8-羟基鸟嘌呤，表明DNA氧化损伤可引发ARC。

1.3晶状体蛋白变性晶状体蛋白在维持晶状体透明度方面具有重要作用，可分为不溶性和水溶性两种，其中水溶性蛋白质占蛋白质总量的90%。

不溶性蛋白质随着年龄增长而增加，使水溶性蛋白质占比降低，导致晶状体内非均匀介质增多，大大影响了晶状体的折射和透光性，从而导致ARC 的发生[11]。

人最早形成的是α-晶状体蛋白，主要存在于晶状体纤维和LEC中，可以不断合成。

随着年龄增长，水溶性α-晶状体蛋白量逐渐减少，而不溶性高分子聚合物（高度聚合的α-晶状体蛋白形成）逐渐增加，导致分子伴侣水溶性和活性降低。

有研究[12]表明，具有分子伴侣活性肽的α-晶状体蛋白可以抑制细胞凋亡和不溶性蛋白的生产，且α-晶状体蛋白分子伴侣活性的丧失或减弱均与ARC的发生发展密切相关。

同时，β/γ-晶状体蛋白含有晶状体核疏水性氨基酸的1个主要组成部分—芳香残基，该物质高度保守，可使晶状体蛋白不易发生折叠或变性[13]。

Fan等[14]研究发现，
资助项目：常州市科技局项目（CJ20180067）通讯作者：刘瑶，E-mail：onlyjsly@
γ-晶状体蛋白对过氧化氢氧化高度保守，其产生的半胱氨酸二硫键是形成ARC的一个主要因素。

因此，β/γ-晶状体蛋白质/量改变可使晶状体结构发生变化，熬制晶状体透光性下降，说明晶状体蛋白变性是ARC发生的一个重要基础。

2中医治疗
2.1西医治疗西医治疗分为手术治疗和西药治疗两部分。

①手术：手术是治疗ARC的最直接有效方法，特别对于视力较差患者。

手术方法主要有囊内摘除术、囊外摘除术以及超声乳化联合人工晶体植入手术。

囊内摘除术最常用，切口大、创伤大、对眼内组织和玻璃体都会有极大影响，且并发症多[15]。

囊外摘除术切口小、创伤小，可以保留后囊膜，有利于植入房型人工晶体，术后患者视力恢复快，已成为ARC的主要手术方法[16]。

超声乳化联合人工晶体植入术是目前临床使用最广泛的治疗方案之一。

超声乳化术中，超声乳化头可释放超声能量粉碎晶状体的核和皮质，后采用同轴吸管将碎片吸出。

同轴微切口超声乳化手术切口小，可显著减轻术后偶角膜内皮损伤和角膜源性散光，起到保护角膜透明度的作用。

激光超声乳化手术切口可低至1mm，大大降低了对周围组织的损伤。

且该手术效果佳、操作简单、并发症少，在临床中应用更广泛[17]。

超声乳化术后给予人工晶体植入术可使患眼的视力恢复至发生白内障之前的水平[18]。

目前，临床超声乳化术已逐渐被飞秒激光辅助超声乳化手术取代，该手术可进一步减少手术对眼睛的损伤，加速眼睛康复[19]。

而人工晶体的多样化发展也逐步满足患者更多的用药需求，更好的提高ARC患者的视力恢复和治疗满意度[20]。

②药物治疗：主要药物包括醛糖还原酶抑制剂、维生素、氧化损伤类、营养剂等。

醛糖还原酶抑制剂主要通过抑制醛糖还原酶的活性达到延迟白内障发生的目的[21]。

有研究发现，还原性谷胱甘肽联合维生素E可通过抑制过氧化酯反应在治疗ARC和外伤性白内障发挥良好作用[22]。

而维生素C可清除氧自由基，从而保护晶状体上皮组织[23]。

2.2中医治疗中医中，ARC属于“圆翳内障”范畴，根据翳障浑浊的颜色、形态和部位可分为多种类型。

《秘传眼科龙木论》记载：“凡眼初之时，眼前薄烟轻雾，渐渐加重，不痛不痒，渐渐失明，且不辨人物，唯睹三光”，“肝开窍于目”、“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。

晶珠属肾，肾藏精，肝藏血，肾精需要肝血才可化生，而肝血亦有赖于肾精的滋养。

肝肾不足则精血不能荣养晶珠，易生白内障。

因此，《灵枢・天年论》记载“五十岁，肝气始衰，目始不明”。

脾统血，主运化，若脾失健运，则肝血肾精亏损，亦不得滋养眼目。

历代医家多认为该病与肝、肾、脾密切相关[24]，主要由肝气、肝热和肝风上冲所致，为本虚标实之症[25]；或由于患者年老体弱，肝肾俱虚，导致精血不足，或年老脾虚，运化失常，水谷精微不能正常分布，无法滋养晶珠而使晶状体混浊；或劳心竭思，血虚肝旺，阴虚加湿热或肝经郁热上扰，也可导致晶状体混浊[26]。

根据中医辨证论治，应标本兼治，治疗应以清热明目、养血柔肝、滋阴养肝为主要原则。

中医药主要通过晶状体细胞信号转导途径、抗氧化损伤、抑制糖代谢异常和LEC凋亡等方式延缓或治疗ARC，已取得显著疗效，现总结如下。

2.2.1单味药单药防治ARC具有安全、低廉、有效、简便等优点。

金樱子为蔷薇科金樱子果实，具有较强的抗氧化作用，可有效清除自由基引起的脂质过氧化产物的产生以及细胞膜的破坏。

研究[27]发现，金樱子可上调HO-1的表达，抑制线粒体膜电位改变及活性氧过度产生，从而预防白内障的发生。

补骨脂归脾肾经，有补肾纳气的功效。

有研究[28]发现，补骨脂的提取物，异补骨脂素，可以增强LEC的抗氧化能力，减轻LEC的凋亡程度，这为治疗白内障提供了依据。

中医认为决明子可以清热明目退翳，临床常用于治疗眼疾。

有研究[29]认为其可以提高晶状体的抗氧化能力，降低氧化应激，从而防止晶状体混浊，对治疗ARC有益。

枸杞子归肝肾经，在《本草纲目》中记载：“枸杞，补肾生精，养肝，明目，坚精骨，去疲劳，易颜色，变白，明目安神，令人长寿”，说明枸杞子也可用于养肝明目。

研究[30]发现，枸杞子的提取物枸杞多糖可通过提高LEC上HSP27的表达和晶状体的抗氧化作用降低白内障大鼠的晶状体浑浊度。

另外，姜黄素、密蒙花、白藜芦、石斛等单药也被证实有改善ARC的功效。

2.2.2中药复方中药复方不仅治疗ARC有效，还可调理全身。

有研究发现[31]，五子衍宗丸可以提高红细胞谷胱甘肽过氧化物酶和超氧化物歧化酶的活性，具有抗氧化作用，可使晶状体保持透明达40%，说明其可以延缓白内障的发生发展。

吴香丽等[32]研究表明，超声乳化吸出联合人工晶状体植入术后给予复方血栓通可以恢复视网膜微结构，达到保护视网膜的作用。

另有研究[33]发现，复明片可有效缓解未成熟期ARC患者的晶状体混浊情况，降低不良反应率，安全性极高。

另外，内障丸、石芍明目散、复方水蛭滴眼液、复方参果液、杞菊地黄丸、益眼明口服液等都被认为具有防治术后ARC并发症、保护视网膜和提高患者视力等功效。

2.2.3针灸治疗针灸治疗ARC是中医学的精髓，不仅可以疏通经络，还可以调节各脏腑功能，达到全身性和局部性治疗的双重疗效。

眼为宗脉所聚，脏腑精气通过经络上滋于目而物精明。

有研究[34]给予ARC患者常规疗法联合针刺穴位（包括光明、攒竹、承泣、丝竹空、肝俞、肾俞、三阴交、足三里、睛明等），结果发现，中西医结合治疗ARC的临床疗效显著高于无针刺对照组，这说明联合诊疗治疗ARC 具有一定临床价值。

有研究[35]表明，靳三针的重要组成部分“眼三针”可用于治疗多种眼部疾病，包括白内障，在治疗过程中采用单手进针法进行“轻、捻、缓、松”行针，重视其治神”，强调其定神、察神、安神、聚神，以达到更好的眼病治疗效果。

吴爱民等[36]探讨了针刺辅助超声乳化治疗白内障合并青光眼的临床疗效，并将患者分为对照组和观察组，对照组给予超声乳化术，在对照组基础上，观察组增加中医眼周穴位针刺联合推拿，结果显示，在不同时间点，观察组患者眼压显著低于对照组，视力提高幅度显著高于对照组，且疼痛评分显著低于对照组，说明联合穴位针刺不仅可以缓解患者术后眼部疼痛，还可以显著改善眼部症状，提高视力。

3中医子类药治疗体会
以往临床实践发现，大部分玻璃体切割手术后患者在术
后1年左右出现晶状体混浊，即出现手术并发性白内障，其晶状体混浊进展过程十分迅速。

患者在玻璃体切割手术后眼内原有的玻璃体视网膜屏障被人为的彻底破坏，玻璃体被切除替代以硅油或平衡液，有利于表层视网膜氧短时间内迅速的释放弥散，这一过程远短于自然衰老退化造成的生理性玻璃体后脱离与玻璃体液化过程，是造成玻璃体切割术后患者并发性白内障发生较为迅速的原因。

我们认为可以通过研究预防玻璃体切割术后并发性白内障的发生与进展来验证相关药物对于老年性白内障的干预作用。

《灵枢・岁露》篇说：“人与天地相参也，与日月相应也”。

自然界的运动变化，直接或间接地影响人体，而人体对于这些影响，也必然相应地反映出不同的生理活动和病理变化。

当代的中医工作者尝试将中医“天人相应”、“因时制宜”等观念与现代时间医学相结合，用以诊断及治疗表现出与人体生物钟失衡相关疾病，其中一个“择时用药”成为研究的热点，其研究的方向是根据中医“因时制宜”的理论选择最佳用药时间、最佳的治疗时间、最佳的防病时间，以提高治愈率，降低有毒药物的不良反应，掌握预防疾病的时间。

夏桂成教授在上世纪90年代提出了阴阳钟理论，认为“日生物钟”与生殖节律有着密切的关系并创建了“阳时服阳药，阴时服阴药”的阴阳调整法，旨在根据日节律中阴阳属性时段差异，顺应子午流注的时相规律，适时服用相对应的方药，于阴时血中补阴，阳时气中补阳，达到防治未病的效果。

本研究前期对8种子类中药进行体外实验研究，证实子类中药对眼部组织如、视网膜色素上皮细胞、晶状体上皮细胞的氧化损伤作用具有干预作用，其中菟丝子、女贞子、决明子、楮实子提高超氧化物歧化酶活力作用较强，女贞子、决明子、菟丝子、枸杞子对抑制脂质过氧化产物生成作用较强。

因此，提出子类中药可运用于临床治疗ARC。

本研究搜集2018年至2019年门诊收治的玻璃体切割术后ARC患者12例，其中男9例，女3例，年龄56～78岁，平均（62±4.2）岁。

所有患者符合ARC的诊断标准且签署了知情同意书。

排除标准：①合并青光眼和角膜炎等其他眼疾者；
②合并其他严重系统性或器质性疾病；③年龄＜55岁者；
④高度近视者；⑤合并精神病者，依从性差：⑥未签署知情同意书者。

入选患者均给予超声乳化术联合人工晶状体植入术，术后给予维生素C每次0.3g，每天3次+维生素E每次30mg，每天3次+白内停滴眼液每次2滴，每天3次+自拟“子类中药方”，以此为基础，根据患者具体病情进行辩证加减。

“子类中药方”的基础方包括：菟丝子15g、女贞子15g、决明子15g、楮实子15g、枸杞子15g，并根据病情进行加减，水煎服，每天1剂，早晚服用，治疗2周为1个疗程，共4个疗程。

根据“阴阳钟理论”原则，菟丝子、女贞子、决明子、楮实子作为阳方主方，为白日服用，而女贞子、决明子、菟丝子、枸杞子作为阴方主方，为夜晚服用。

治疗前和治疗4个疗程后采用国际标准视力表检查裸眼与矫正视力、晶状体厚度、平均灰度值、浑浊面积水平。

结果发现，患者治疗后视力、晶状体厚度、平均灰度值、浑浊面积水平显著优于治疗前，且未发现不良反应，说明“子类中药方”在改善ARC术后患者视力和晶状体厚度及浑浊水平方面具有显著疗效。

4总结
回顾以往研究不难发现，在白内障术后及时给予中药治疗对提高患者视力、加速眼睛康复、降低术后疼痛和保持晶状体透明度具有极其重要的意义。

目与肝肾脾功能密切相关，因此在治疗方面应注重肝肾功能的调理。

临床经验选用的“子类中药方”主要功效为清肝明目。

其中，女贞子，味苦，平，入肝、肾经，可补肝肾，强腰膝，用于治疗阴虚内热所致目暗不明。

决明子味苦、甘、咸，性微寒，入肝、肾、大肠经，可清肝明目，用于目赤肿痛、羞明多泪、青盲内障等症。

菟丝子性味辛甘平，入肝肾经，可滋补肝肾、明目、安胎，常用于目昏耳鸣、肾虚胎漏等。

枸杞子性味甘、平，归肝肾经，可滋补肝肾、益精明目，主治头目眩晕、视力减退。

楮实子味甘性寒无毒，可滋肾益阴、清肝明目、利水消肿，常用于头昏目眩、目昏翳障、水肿胀满等。

主方中的几味子类药均入肝、肾经，可补肝肾、清肝明目。

研究结果显示，治疗后患者的视力、晶状体厚度、平均灰度值、浑浊面积水平得到显著改善，且未发现不良反应，说明具有良好的临床疗效和安全性。

然而，本研究入选例数较少，且未进行平行组间比较，研究指标也较少，不足以全面分析该方的优势，还需要更多大型、多中心、随机对照研究进一步证明其临床疗效和安全性，以期为临床治疗ARC 提供新的思路和方法。

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