修复科病历书写

修复科病历书写
初诊病历
主诉：简明（牙位）缺失，要求修复
现病史：拔牙、治疗、现状、是否修复过
既往史、个人史、家族史：高血压、糖尿病等
检查：1、缺牙情况，牙槽嵴情况
2、残冠残根
3、牙周病松动牙
4、修复体：不良修复体
5、口内：龋齿、楔状缺损、隐裂牙等
6、牙周：牙龈情况、牙周袋情况
7、咬合关系，tmj情况
诊断：
治疗计划：1、建议拔除**
2、建议口内治疗
3、建议洁牙，进一步牙周治疗？
4、建议全冠，拔牙后3个月择期修复
复诊病历
复诊：症状（口内转诊）
查：（牙位）缺失/大面积缺损，叩（？），牙龈情况，邻牙/基牙情况（有无松动，龋坏等），咬合关系，X-ray示
处理：做了什么？
预约：时间
（一）烤瓷冠
主诉：右下后牙缺损，要求全冠保护
现病史：右下后牙在我院口内治疗后，建议其全冠保护
查：（牙位）远中牙合面大面积充填体（可加写材料），松（？），叩（?），龈（？），牙周袋（？），X-ray示根……
诊断：（牙位）牙体缺损
治疗计划：（牙位）烤瓷冠修复
处理：备牙，取模，戴临时冠
预约
复诊：上次治疗后无不适主诉
查：（牙位）全冠预备体，叩（），龈（），松（）
处理：今日戴（牙位）烤瓷冠，边缘密合，固位力好，近远中接触点密，调合抛光，消毒，粘固。

嘱禁咬硬物
（二）桩核冠修复
主诉：要求修复上前牙
现病史：上前牙数月前因外伤碰断，在口内治疗后要求修复
查：（牙位）残根，根面位于龈上/龈下2mm，叩（），松（），龈（），无瘘管，X-ray师根
充满，根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收
诊断：（牙位）牙体缺损
治疗计划：（牙位）桩核冠修复
处理：（牙位）根备，取桩核模型，牙胶封根管口
预约：
复诊：上次治疗后无不适主诉
查：（牙位）根，叩（），松（），龈（）
处理：（牙位）戴桩，边缘密合，固位力好，消毒粘固
（牙位）备牙，取模，比色
预约：
复诊：戴冠
查：同前
处理：（牙位）戴冠，边缘密合，固位力好，调合抛光，消毒粘固。

忌咬硬物
（三）局部义齿
主诉：要求修复缺失牙
现病史：上下多个牙缺失，要求修复
查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，未见明显骨尖、骨突，颌间距离较小，基牙（牙位）无明显龋坏
诊断：上下牙列缺损
治疗计划：上下铸造局义
处理：备牙，取模，确定牙合位关系
复诊：上次治疗无不适主诉
查：同前
处理：戴牙，缓冲，支托卡环就位，调合，抛光，医嘱
（四）全口义齿
主诉：要求修复缺失牙
现病史：全口牙齿拔除5年，曾戴用全口义齿，现因义齿明显磨损，咀嚼无力，要求重新修复
查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，上下牙槽嵴欠丰满，无明显骨尖、骨突，上颌牙槽嵴低平，无明显骨尖、骨突，上颌弓小于下颌弓，颌间距离偏大，唾液量可，患者面部呈衰老面容，下颌闭口时无明显习惯性前伸动作，TMJ无明显弹响，疼痛
诊断：上下牙列缺失
治疗计划：全口义齿修复缺失牙
处理：取模。

（二次印模，灌模，铺暂基托，确定正中关系及垂直距离，试徘牙）
复诊：上次治疗无不适主诉，检查同前
处理：试排牙，正中关系正确，丰满度病人满意，调整个别前牙位置，约日戴牙
复诊：同前
处理：今日戴牙，调合，缓冲，检查正中关系及垂直距离正常、自然，病人表情自然，丰满度正常，病人满意，抛光戴走，医嘱。