保险公司培训：医疗保险模式的国际比较

实行政府统一管理。卫生部是英国医疗制度的最高权力机构，下设地区和地段卫生局，共三级。
免费门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费。
医疗服务分中央、地区和地段初级三级组织。初级也称家庭或通科医生服务。全国每个通科医生平均注册居民数为2200人。此外，还有私人医院（主要由私人保险支付其医疗费用）。
1911年,《国家健康保险法案》National Health Insurance Act
第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。
1942年，“贝弗里奇报告” （Report on Social Insurance）
19世纪， “共济会”、“友谊会”
1946年，《国家卫生服务法》，医院国有，公民免费卫生服务。 1948年开始运作
（一）组织结构
德国医疗保险机构
德国政府部门
（独立于政府机构）
监督、 宏观调控
七大社会医疗保险公司300多家企业公司 医疗保险互助组织
联邦政府州政府 地区政府
普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司
三、医疗保险的组织和筹资
管理
合同、直接补偿
服务
雇主、雇员
2008年7月5日是英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）成立60年的纪念日。
NHS的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。 60年前成立时，第一年经费为2.48亿英镑，现在则达到920亿镑，是英国政府开支当中最大的一项。 1948年创办时NHS有30万雇员，现在雇员人数为130万。
主要来源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一的保费率(平均为13.5%),雇主和雇员各一半。缴费基数有上下限。（西部620-6375马克/月 ；东部520-5250马克/月）
实行分散管理，缴费率由各经办机构自行确定。鼓励竞争。经办机构按地区、职业和行业共分8类：地方、企业、手工业、农业、职员、工人、海员、联邦旷工保险局
州以下市县卫生局
州卫生部
联邦青年、家庭事务及卫生部
联邦劳动及社会事务部
联邦内务部
联邦研究及技术部
保健协商组织
公立医院
由联邦、州或地区政府所有和管理
37%
私立非营利性医院/半公立医院
由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办
40%
私立医院
为投资者所有，股份多为医生所有
23%
（二）德国医院系统
（一）对医疗服务供给方的支付 首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。
社会保险费用于医疗保险开支的部分
挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费
财政税收
卫生拨款
国有化
干预，价格
0
工资
消费
服务
提供者
卫生主管部门
政 府
病人
医生
医院
基本模式
国家
医疗保险体系
参保 范围
筹资
管理体制
基金使用
医疗服务 体系
英国
全民医疗保健
全体 公民
政府税收
奥托•冯•俾斯麦 （Otto von Bismarck） “铁血宰相”
主要特征：
1
2
3
4
5
6
义务参保人
自愿参保人
连带参保人
法定医疗保险
私人医疗保险
享受政府医疗补贴的就业者
月税前收入高于法定义务标准的雇员
其他保障体系
工伤事故保险
法定护理保险
月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等
社会医疗保险模式：
由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。 代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。
一、社会医疗保险制度的形成和发展
1881年德国宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，于1883年正式颁布了《疾病保险法》。这是世界上第一个强制性医疗保险制度，也标志着德国成为世界上最早实行强制性医疗保险的国家。
国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所有。 代表国家： 英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。
”
主要特征：
医疗保险基金绝大部分来源于税收 政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。 医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。 医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。
1997年布莱尔政府 扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。
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2008布朗政府 提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。
（一）组织结构
卫生部
大区卫生局
区卫生局
社区卫生服务委员会 （建议、评价、监督）
全科医生委员会 (管理全科医生， GP General practitioner)
经费
三、医疗保险的组织和筹资
三、医疗保险的组织和筹资
（二）筹资方式
国家财政拨款（80%以上） 国家卫生服务收入部分（10%左右） 患者自付部分（3%） 其他收入
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私人计划——覆盖10％的人群（540万）
添加标题
雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属
添加标题
法定医疗保险的内容：
疾病的预防和疾病的早期诊断； 疾病的治疗； 病愈后的身体康复； 生病期间的护理； 丧葬待遇； 妇女孕期及哺乳期间的有关待遇； 当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80％的病假补贴。
雇员
雇主
政府
健康基金
医院
门诊医生
开业医师协会
医保机构
合同
合同
五、医疗保险费用的支付
对医疗服务需求方的支付
病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。 医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。 供养亲属医疗补助
六、社会医疗保险模式的作用和局限
不难但有点贵
社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。
面临的挑战。
德国法定医疗保险体系优点：
医疗保险模式的国际比较
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医疗保障制度的概念
医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资金、支付医疗费用、规定就医办法，为居民提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的总和。
其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管理。
医疗保险制度模式分类
国家医疗保险模式(英国) 社会医疗保险模式(德国) 市场医疗保险模式 (美国) 储蓄医疗保险模式(新加坡)
大区医疗服务机构
提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行 提供初级医疗服务 family practice 由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成
提供疑难病的诊治与医学研究
五、NHS的支付
政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数1800～3200，平均2200 ） 由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病与医院之间不发生直接的财务关系
投保者配偶及子女
月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等
养老保险等
二、德国医疗保险的构成 (法定医保为主，私人医保为辅）
德国——团结互助原则下的社会保险（总人口：8200万）
添加标题
法定医疗保险——覆盖90％的人群（7200万）
添加标题
453家法定自治组织经办，购买医疗服务
对全英的医院进行国有化改革 初级卫生服务实行全科医生制度 地方政府的卫生当局负责健康中心和救护的管理，同时承担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职能 所有的医疗服务一律免费，所需费用由国家财政在税收中列支 保留公民与医生的自由选择权利 1964年《国家卫生保健法》，规定凡英国居民均可免费得到公立医院的医疗服务，患者只需支付挂号费。
医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大； 宏观上财政也对免费医疗不堪重负。
特点：
问题：
六、英国国家医疗保险模式的改革
1991年梅杰政府 引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。
▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）; ▼提出建立全方位的医疗和康复服务
一、国家医疗卫生制度的形成和发展
1948年国家卫生服务制度 （national health service,NHS)
自付部分费用
提供者
德国社会医疗保险模式结构
医疗保险组织(区域、行业)
代表委员会
消费者
医生
医院
基本模式
国家
医疗保险体系
参保范围
筹资
管理 体制
基金 使用
医疗服务体系
目前享受人数
德国
法定医疗保险
私人医疗保险
7200 万人
540 万人
月税前收入低于法定义务标准（1998年西部是6300马克，东部是5250马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。
德国医疗保险筹资
资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。 单位和个人各50% 13.5%左右
四、医疗服务提供与管理
德国卫生系统管理体制
联邦卫生行政机构
投保人自由选择保险机构；保险机构与医疗服务提供方签订合同，并支付医疗费用。一般情况下，被保险人无需支付费用，即所谓的“实物原则”
医生分住院和诊所医生；诊所治疗和住院治疗分开。病人首先到诊所就诊，医院不直接接受门诊，接受由诊所转来的病人
主要是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者。(公务员、法官、军人、自由职业者、以及税前收入高于法定义务标准的雇员)
实行全民免费医疗；
所有非营利性医院都收归国有；
除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；
政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；
收费:牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费
既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？
二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容
六、对英国医疗保险模式的评价
好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉 不足：效率低下，手术排队时间长 难而不贵
医疗保险基金绝大部分源于财政预算务具有国家垄断性。 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。 医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用
私人医疗保险
自愿购买者。(占总人口的20%)
目前，已有30多家私人保险公司，提供保险项目多达200余种，主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。
四、医疗服务的提供
中央医疗服务机构 社区医疗服务机构
服务项目：急诊、少量门诊、短期和长期住院
95%都是公立医院
全科医生（GP）平均2200人首诊治疗（90%服务） ； 负责向专科医院转诊