非典型性肺炎(培训)

时间：2011.10.5地点：发热门诊主讲：翟厚锋内容：非典型性肺炎培训学习中文又名:严重急性呼吸道综合征英文名称:Atypical Pneumonias英文又名:Serious Atypica Respiratory Syndrome疾病分类:传染性疾病呼吸道疾病对于大多数人而言，非典型肺炎是一个新的疾病名称。

但事实上，在20世纪30年代就已经有过“非典型肺炎”发生，其英文名为Atypical Pneumonias ,系指一组具有肺火表现，如发热、头痛、咳嗽、咳痰等症状，肺部X线片有浸润阴影等肺炎体征，而病原体并不明确或由非细菌性病原体引发的肺炎，总称为非典型肺炎。

既往有因为肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌、立克次体等分别引发非典型肺炎流行的记载。

1976年美国、西班牙、瑞典、荷兰、英国等先后均有过因军团非典型肺炎暴发流行的报道。

因其他病原体引发非典型肺炎流行也曾发生过。

但是，并非所有非典型肺炎均表现一样，正是由于其肺炎表现的不典型性，使不同病原体引发的非典型肺炎表现差异极大，严重程度各不相同，传染性也各不相同。

此次流行的非典型肺炎，由于其病原体为变异的冠状病毒，传染性强，有极为重症类型引发死亡病倒存在，并且易在未作良好防护的医护人员群体中传播流行，所以影响很大，也引起了国际上的广泛关注。

由于部分患者很快表现出呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸衰竭，因此已被世界卫生组织统称为“严重急性呼吸道综合征”，英文简称为SARS(Serious Atypica Respiratory Syndrome)。

病人通常以发热（体温38 以上）为首发症状，多为高热，并可持续1 -2 周以上，可伴有寒战或其他症状，包括头痛、全身酸痛和不适、乏力，部分病人在早期也会有轻度的呼吸道症状（如咳嗽、咽痛等）。

发病2 - 7 天后，病人会有干咳、少痰、呼吸困难，少数进展为急性呼吸窘迫综合征，约10% 的病人需要机械性通气。

血液化验时白细胞大多正常或降低，胸部X 线片显示出不同程度的肺炎改变。

目前大家最为关心的是：到底是什么原因引发了非典型肺炎？因为只有明确致病病原体，才能做到快速、准确、有效、可靠的治疗。

非典型肺炎病原体在开始阶段一般难以很快弄清，这也是非典型肺炎特征之一。

本次非典型肺炎流行近4个月后，在2003年4月16日世界卫生组织宣布，经过全球科研人员的通力合作，终于正式确认冠状病毒的一个变种是引起此次非典型肺炎的病原体。

目前，全球科研人员正在进一步研究其临床诊断、预防和治疗方法。

冠状病毒直径为80～160nm，为有包膜的单股RNA病毒，属冠状病毒科，至少有4株可引起人类呼吸道感染，OC43株在成人中能引起发热、胰腺炎、心包炎等。

冠状病毒感染在人群中很普遍，人体中一般存在冠状病毒抗体，分离出冠状病毒并不能说明其为致病病原体，必须诱导出与非典型肺炎完全相似的症状和表现，方可说明其作为病原体的可能性。

一般冠状病毒只感染脊椎动物，在人和动物中的感染率很高，可以引起人类呼吸道感染和肠道感染两种类型，人体中普通存在冠状病毒抗体，成年人高于儿童。

冠状病毒主要通过呼吸道飞沫传播，秋季和初春季节为感染高峰期，也是呼吸道感染的主要主要病毒之一。

它可引起新生和婴幼儿腹泻。

其潜伏为2～5天。

典型冠状病毒感染主要呈流涕、周身不适等感冒症状，也可引起高热、寒颤、呕吐等，一般一周左右可痊愈，无后遗症。

本次流行的非典型肺炎的病原体，肺炎支原体最多，占到非细菌引发肺炎的1/3。

其有30多种变异体，介于细菌与病毒之间，为能独立生活的较小微生物，大小为200μm。

肺炎支原体可致咳嗽、头痛、咽痛、高热、肌肉酸痛、恶心、呕吐、干咳、痰中带血、胸痛等不适，可有皮疹。

X线胸片出现肺部纹理增多或斑片状阴影，较少出现多块片状阴影。

发热一般持续1～3周，极少数重症患者出现并发症而引起死亡。

红霉素类、四环素类抗生素治疗有效，用药不少于10天。

肺炎衣原体非典型肺炎由肺炎衣原体引发。

肺炎衣原体为严格的细胞内寄生，具有原体和网织体两种形态，绝大多数人感染肺炎衣原体无症状，在人群中的流行无明显季节性，似乎2～10年会出现一个发作高峰，在免疫力受到破坏人群中发病更多，主要引发咽炎、喉炎、肺炎等，临床症状主要为发热、咽痛、咳嗽等，以轻型多见，肺部可出现干、湿罗音及间质样支气管肺炎改变。

鹦鹉热非典型肺炎主要由鹦鹉热衣原体引发，鹦鹉热衣原体主要寄生在鹦鹉、鸽子、鸭等100多种鸟类中，潜伏期7～14天，临床症状有寒颤、高热、肌肉痛、关节痛、眼睛畏光、咳嗽、咳痰，但常无明显肺部X线表现。

重症未经治疗者死亡率可达20%～40%，治疗者死亡率在1%左右。

用四环素类治疗有效。

军团菌非典型肺炎为军团菌引发，感染后潜伏期2～10天，引起全身不适、头痛、肌肉痛、反复寒颤、持续高热、相对缓脉、干咳或咳痰、痰中带血、胸痛、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等，X线胸片出现片状阴影，病死率15%～20%。

用红霉素、强力霉素、四环素治疗有效。

流感病毒为对粘蛋白具有特殊亲和性的RNA病毒，分成甲（A）、乙（B）和丙（C）3个型。

其每年都会在世界某个地区引起流行性感冒暴发流行。

主要临床表现为：急性高热、全身酸痛、乏力和轻度呼吸道症状，病程短，为自限性。

一般不引起肺部浸润性阴影等肺炎表现。

早期用达菲治疗疗效极明显。

其他病毒性肺炎（由副炽液病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒引起等），在此不再一一列举。

以上列举病原体所引发非典型肺炎与本次流行的非典型肺炎均有表现相同的部分，也有不相同的部分，这也正是非典型肺炎暴发流行的特点，其每次暴发流行时，总会出现特征性的表现，而非千篇一律地呈现相同表现。

符合下列条件，就可以诊断为临床病例：疑似病例（1）加胸片显示肺炎改变上述疑似病例（2）加抗生素治疗无明显效果。

有两种情况下，应怀疑是否染上非典型肺炎，即为疑似病例：（1）在发病前 2 周曾密切接触过非典型肺炎病人，出现发热（>38 ）和咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合征、肺部口罗音、肺实变体征等之一及以上和早期白细胞数正常者。

（2）生活在非典型肺炎病人流行的地方，或者发病前 2 周到过非典型肺炎正在流行的地区，出现发热（> 38 度）和咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合征、肺部口罗音、肺实变体征等之一及以上和早期白细胞数正常者，且胸片显示肺炎改变者。

（1）一般性治疗：卧床休息，避免劳累和剧烈咳嗽。

（2）对症治疗：为本病重要治病手段。

发热超过38 者，全身酸痛明显者可使用解热镇痛药。

高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。

咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。

有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。

气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。

腹泻病人注意补液及纠正水电解质平衡紊乱。

白细胞减少明显者应做相应处理。

（3）预防和治疗继发细菌感染：根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类及其他适用抗生素。

（4）抗病毒治疗利巴韦林：负荷量为2g静脉注射，然后1g每6 小时1 次，连续4 天；再用0.5g每8 小时1次，连续6 天。

根据病人情况可采用口服治疗。

亦可选用干扰素，300 万U，连用5 - 10 天。

（5）糖皮质激素的应用：建议的应用指征为：%有严重中毒症状；达到重症病例标准者。

应有规律使用，具体剂量根据病情来调整。

儿童慎用。

（6）免疫治疗：重症病人可使用已康复非典型肺炎病人的血清进行治疗；亦可使用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治疗。

（7）中药辅助治疗治疗原则为：温病，卫、气、营、血和三焦辩证论治。

（8）密切观察病情变化（多数病人在发病后14 天内都可能属于进展期）。

定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过 3 天）、心、肝、肾功能等。

每天检测SpO2。

（9）重症病人的处理：加强监护。

使用无创正压通气，模式可用持续气道正压通气（CPAP）的方法，常用的压力水平为4耀10cmH2O；或用压力支持通气（PSV）+ 呼吸末正压通气（PEEP），PEEP 一般 4 耀10cmH2O，PS 一般10 耀20cmH2O；应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不超过30 分钟，直到病情缓解。

对使用无创通气治疗后氧合改善不满意，PaO2＜60mmHg，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时考虑进行有创的正压通气治疗。

PEEP 一般10 耀15cmH2O，并采用容许性高碳酸血症策略。

对出现休克或MODS，应及时作相应的处理。

预防非典型肺炎，主要采取以下预防措施：（1）加强个人卫生，勤洗手。

（2）室内经常通风换气，保持生活、工作环境的空气流通，搞好环境卫生，勤晒衣服和被褥等。

经常到户外活动，呼吸新鲜空气，增强体质。

（3）保持良好的个人卫生习惯，打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要洗手。

洗手后用清洁的毛巾和纸巾擦干。

不要共用毛巾。

（4）根据天气变化，注意防寒保暖；多参加锻炼，增强自身抵抗疾病能力。

（5）注意均衡饮食、定期运动、充足休息、减轻压力和避免吸烟，根据气候变化增减衣服，增强身体的抵抗力。

（6）与呼吸道传染病人接触者需戴口罩，注意手的清洁和消毒。

（7）避免接触可疑的动物、禽鸟类。

本病预后较好，绝大多数病人能治愈，病死率约 3.5% 。

2011年10月5日学习人员签到：。