脑钠肽灰色区域与急性呼吸困难的诊断进展

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脑钠肽灰色区域与急性呼吸困难的诊断进展姜凯莲别自东
人体中以B型脑钠肽(B N P)和N末端脑钠肽(N T—
pm B N P)研究最多，B N P的测定提高了急性呼吸困难的准
确率，并且已经成为一个标准评估的一部分。

P R I D E研究
表明，N T-pw B N P是最终诊断为急性心力衰竭患者呼吸困
难Ⅲ的最强预测指标。

脑钠肽灰色区域的急性呼吸困难患
者，最终诊断往往是轻中度心力衰竭，需要临床医师额外
的关注及完善相关辅助检查，以利于早期诊断，避免误诊。

一、B N P的合成与清除
B N P是Sudoh等圆1988年首先在猪脑中发现的，是一
个32氨基酸的多肽，在人体中以心脏含量最高，B N P的释
放主要源于心室肌肉细胞，最近，心脏成纤维细胞也被证
明产生B N Pt”。

人体B N P的半衰期约为20m i n，是心房肽的
7倍，而N T—pm B N P半衰期为60—120m i n。

B N P清除有
两条途径：一是由利尿钠肽家族的C型受体介导，吞人胞
内后由溶酶体降解；二是经中性内肽酶降解。

N T—pr oB N P
清除的唯一途径是肾小球滤过【4】，因此肾功能出现缺失时
对N T-pm B N P的代谢影响较大。

如果肾小球滤过率下降，
N T-pr oBN P可能会明显升高。

二、B N P的生物学作用
1、对泌尿系统的作用：BN P可通过如下环节发挥利钠、
排尿作用：①对抗R A A S系统的功能”1；②舒张肾脏动脉，
提高肾灌注量；③抑制肾脏内髓系统对钠离子的运输。

B N P
利钠、利尿作用要强于呋塞米。

H ol m es等嘲在6例正常人
静脉注射B N P和安慰剂的试验中发现，B N P可使钠排泄增
加2倍以上，也作用于肾小球及髓内集合管系统。

2．对循环系统的作用：①扩张血管，降低体循环血管
阻力及血浆容量，并增加心脏指数；②对抗交感神经系统
及R A A S系统，从而抑制儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ和醛固酮
等的合成；③通过抑制心肌纤维化、血管平滑肌细胞等逆
转心肌重构川；④促进肾脏排钠利尿；⑤舒张冠状动脉，
在缺血心脏可以扩张心外膜下冠状动脉，降低冠脉血流阻
力，增加冠脉血流，被称为“内源性硝酸酯”；⑥抵制后
叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用。

3．对呼吸系统的作用：B N P可改善肺通气和扩张血管，
从而舒张支气管，降低肺动脉压力。

4．对中枢神经的作用：B N P可使脑交感神经的兴奋性
降低，使血管加压素和肾上腺皮质激素的分泌减少，并且可
抑制摄盐欲。

三、正常人群B N P水平的影响因素及参考范围
影响正常人群血浆中B N P水平的生理因素包括年龄、
性别、肥胖和肾功能【8】。

随着年龄的增长，B N P有升高的趋势，
D O I：10．3760／cm a．j．is s n．1673-8799．2014．01．041
作者单位：264400山东省潍坊医学院附属文登中心医院心内一科
通信作者：别自东，E m a i hxi nne i ke5@126．c om 综述
部分由于增龄所伴随的肾小球滤过率下降，也可能是由于与年龄有关的心脏舒张功能减退。

因此，美国FD A建议的N T—pm B N P参考值为：<75岁者，<125pg／m l；>75岁者，<450pg／nf l l。

欧洲心脏学会建议的B N P正常阈值为：0．5。

30 pg／m l。

普通女性的B N P水平一般高于男性，但对于诊断不产生影响。

最近的证据表明【9】，雄激素有可能是性别间利钠肽水平差异的原因。

在一个年轻女性人群研究中，没有发现雌激素水平与B N P水平有关。

却发现睾酮和B N P间存在显著的负相关。

这些发现，表明雄激素对B N P合成的抑制是利钠肽浓度男女差异的主因素。

B N P水平在肥胖人群中的含量比非肥胖人群中要低【l01，但其差别程度不影响界定正常参考范围。

肾功能减退对血内N T—pm B N P和B N P浓度都有明显的作用。

对N T-pm B N P和B N P的影响类似，患者恶化的肾功能多伴有器质性心脏病，也极可能在检查
B N P时发现。

四、B N P灰色区域的由来
定量诊断测定通常需要一个截止值，以便把健康者与某种疾病患者区分开来。

Fei nst ei n【l”认为二进制模式不符合临床现实，并提出了一种3区分区法，其中包括中间的“不确定的、尚无定论的”中间值区域，对应到“预测不够精确诊断决策”。

这种方法后来被扩展，被临床用于定量诊断和筛选测定。

对于一个给定的临床情况，这种方法允许的测试结果就是包括灰色区域在内的3区分区。

B N P 虽然已被临床医师广泛应用，但国际上一直没有明确的指导B N P灰色区域的临床应用策略。

五、B N P灰色区域的定义及影响因素
B N P灰色区域“21指B N P介于“排除”急性心衰和按年龄调整的“诊断”急性心衰截点之间的区域。

目前一般认为血浆B N P值处于100～400pg／nd时，认为是灰色区域，对诊断起不到指导意义。

然而，即使是根据年龄分层的B N P截点用于急性呼吸困难的诊断，可减少灰区值出现的可能，仍有25％1131左右的急诊呼吸困难患者，到达急诊室时的B N P检测值处于灰色区域。

而70％左右的老年人群，其脑利钠肽激素水平超过正常值，但却处在该范围内，因此还需要正确解释老年呼吸困难人群的脑利钠肽测定水平在灰色区域时的意义。

许多心衰以外的疾病(如心肌缺血、房颤、感染性肺部疾病、肺癌和其他导致右心室压力升高的心脏病)都可能是检测值处于“灰色区域”的原因。

六、B N P灰色区域与急性呼吸困难
急性呼吸困难患者测得的N T—pm B N P水平，位于心衰排除标准的300pg／L和经年龄校正之后的入选标准(450
pg／L、900pg／L或1800
p鲥之间时，成为灰色区域的N T-pm B N P值。

B ay6s—G en I s等“21认为急性呼吸困难患者B N P处于灰色区域一般不考虑心衰的可能，并不无担心的提出：如果有相当大的比例值在灰色区域的B N P ，将会减
少B N P的临床应用。

2005年国际氨基酸末端脑钠肽原协助数据(急性情况)提出了根据年龄分层诊断急性呼吸困难患者为心衰的N T—pr oB N P最佳截点，其中排除H F的最佳截点为300pg／m l，非年龄依赖性；如果一个年龄>50岁且
<75岁的患者，其N T—proB N P数值>900pg／L提示有心衰，N T—pm B N P的灰色区域在300～900nC L之间，则应考虑心衰以外其他疾病的可能。

国际N T-pr oB N P合作(I C O N)研究总结了急性呼吸困难N T—pr oB N P值灰色区域还应考虑的疾病：轻度慢性心衰(如N Y H A心功能Ⅱ级患者)、心包炎、缺血性心脏病、心房颤动、严重感染、肺癌、肺动脉高压、肺栓塞、焦虑等。

2008年《中西方B N P专家共识》声明，B N P处于灰色区域的患者，其中约75％最终被诊断为心衰，但心衰的程度倾向于较轻。

2012年欧洲心脏病学会心衰指南对于排除急性心衰，要求B N P<100pg／L或N T—pr oB N P<300pg／L。

拟诊断急性心衰时，则采用大于或等于上述界值。

取消了过去诊断心衰时B N P或N T—pm B N P的灰色区域。

新指南取消灰色区域，是否意味着B N P处于灰色区域就毫无价值?灰色区域的B N P水平通常代表临床不确定性，此类大部分患者的最终结局是被确诊为心衰。

Ja nuzz i等“卅研究了215例N T-pr oB N P处于灰色区域的患者，几乎一半为心衰患者。

另外，如果H F症状出现速度极快，即所谓“爆发性”肺水肿，此时血浆B N P尚来不及明显升高，B N P水平介于无心衰与收缩性心衰之间[15]e虽然N T—proB N P浓度在灰色区域的患者，相比N T-proB N P在由年龄分成的“诊断”截定点之上的患者有着更好的预后结果，然而，在灰色区域患者的预后比那些N T-pm B N P水平在排除截定点300ng／L以下的患者预后要差“4】，这从判断预后的角度强调了灰色区域的重要价值。

因此，这些结果不应归为“阴性”，因为他们有非常真实的预后意义。

在中国，75％心衰年龄<65岁，50％心源性死亡原因是心衰。

在呼吸困难研究中，B N P的应用提高了呼吸困难的诊断水平，减少了误诊率。

这样就够了么?答案是否定的，临床医学的发展前景是临床、预防结合的综合医学，也符合中国古语一“治未病之病”。

如果因为BNP灰色区域患者预后较好就彻底放弃研究真的是正确的么?有没有比B N P更好
的用来评价早期心衰的生物学指标?综合C hi ong等”q及C a r pent er等””的研究，对于介于此“灰色地带”的呼吸困难患者，病史中有慢性心衰病死、冠心病、心肌梗死病史，体征中有肺部哕音、浮肿，胸片提示心影增大均提示心衰可能性大。

七、B N P灰色区域研究前瞻及不足之处
临床上B N P灰色区域的出现，提示此部分人群需要进一步检查，早期发现处于A期、B期的心衰患者，将治疗战线前移，并且此类患者目前尚无更好的生物学检查指标，需要我们“勿以事小而不为”。

另外，在临床实际工作中，B N P不是一个孤立的检测方法，当N T—proB N P浓度在灰色区域时，合并传统的临床指标可以帮助医生进一步鉴别急性心衰与其他造成急性呼吸困难的病因。

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