中小学生心理健康调查问卷

中小学生心理健康调查问卷
一、下面是有关你近来心理状态的一些问题，题目无对错之分，请根据您自身的感受，评价以下情况存在的程度，其中1=“从无”、2=“轻度”、3=“中度”、4=“偏重”、5=“严重”。

从无
轻度
中度
偏重
严重
1、做作业必须反复检查。

2、我感到苦闷。

3、我感到紧张或容易紧张。

4、为保证正确，做事必须做得很慢。

5、总担心自己的衣服是否整齐。

6、容易哭泣。

7、我感到前途没有希望。

8、我感到坐立不安，心神不定。

9、经常责怪自己。

10、总在想一些不必要的事情。

11、必须反复洗手或反复数数。

12、我无缘无故地突然感到害怕。

13、感到心里烦躁。

14、我常常无精打采，提不起劲来。

15、觉得心里不踏实。

16、明知担心没有用，但总害怕考不好。

17、心里总觉得有事。

18、经常有自杀的念头。

二、下列题项无对错之分，请仔细阅读下面的每一条陈述，对照自己的情况，选择相应的选项。

其中1=“非常不符合”、2=“基本不符合”、3=“不确定”、4=“基本符合”、5=“非常符合”。

非常不符合
基本不符合
不确定
基本符合
非常符合
1、父/母亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情，因为他/她害怕我会出事。

2、父/母亲要求我回到家里必须得向他/她说明我在外面做了什么事。

3、父/母亲总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子。

4、我觉得父/母亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。

5、父/母亲对我该做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。

6、我觉得父/母亲干涉我做的任何一件事。

7、父/母亲常常允许我到我喜欢去的地方，而他/她又不会过分担心。

8、我希望父/母亲对我正在做的事不要过分担心。

三、下列题项无对错之分，请仔细阅读下面的每一条陈述，对照自己的情况，选择相应的选项。

其中1=“完全不同意”、2=“不同意”、3=“中立”、4=“同意”、5=“完全同意”。

完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
1、我相信自己在生活中能够获得成功。

2、我经常感觉到情绪低落。

3、失败时，我感觉自己很没用。

4、我能成功地完成各项任务。

5、我觉得自己对学习没有把握。

6、总的来说，我对自己满意。

7、我怀疑自己的能力。

8、我觉得自己对学业上的成功没有把握。

9、我有能力处理自己的大多数问题。

10、很多事情我都觉得很糟糕、没有希望。

四、下列题项无对错之分，请仔细阅读下面的每一条陈述，对照自己的情况，选择相应的选项。

其中1=“从未如此”、2=“很少如此”、3=“有时如此”、4=“常常如此”、5=“一直如此”。

从未如此
很少如此
有时如此
常常如此
一直如此
1、学习上很顺利，感觉很愉快。

2、感觉生活中大部分情况在自己的掌控中。

3、六月一日是儿童节。

4、觉得末来没有希望，产生轻生念头。

5、感觉和某人的关系很不愉快，想要结束生命。

6、无法完成生命中重要的事情，想要结束生命。

7、对生活很满意，觉得未来有希望。

8、对于自己的问题束手无策，想要结束生命。

9、感觉无法达到他人的要求，产生轻生念头。

10、相信自己能有效处理生活中的问题。

11、问题如此难以解决，结束生命似乎是唯一的选择。

12、觉得很寂寞、很忧伤，为了结束痛苦想要结束生命。

13、生活中感觉很失败，想要结束生命。

14、感觉生命是值得活下去的。

15、对于未来，感觉有信心。

五、我们想知道在过去一年中你在羞耻方面的感受，下面的问题与你在过去一年中对自己的看法有关，回答没有对错，请根据你自己情况进行选择。

1=“完全没有”，2=“偶尔有点”，3=“有时有些”，4=“经常如此”。

完全没有
偶尔有点
有时有些
经常如此
1、你曾因自己是一种什么样的人而产生羞耻感吗？
2、你曾想办法掩饰过你的某些性格特征吗？
3、你曾因自己与同学交往的方式而回避与他们的交往吗？
4、你是否曾因为感觉到自己的学习能力不足而感到过羞耻？
5、你曾对自己与同学交往的方式产生过羞耻感吗？
6、你曾因自己的某些习惯而产生过羞耻感吗？
7、你曾因为自己在某此方面的无能而不愿与同学交往吗？
8、当你在老师或同学面前说了某些鲁莽、愚蠢或不该说的话时，你会感到羞耻吗？
9、当你做错了某些事情时，你是否感到过羞耻？
10、当你做了某些感到羞耻的事情时，你曾试图掩饰过吗？
11、当你在与同学的某种竞争中失败时，你是否感到过羞耻？
12、当你做错了某些事情时，你担心别人对你的看法吗？
13、你曾因在某种竞争性情境中失败而担心别人对你的看法吗？
14、你曾因自己体形和身体能力而感到过羞耻吗？
15、你担心过别人对你的体形和身体能力的看法吗？
16、你曾试图掩饰过自己的身体或身体的某一部位吗？
17、你会担心别人对你性格特征的看法吗？
18、你曾担心过别人对你与同学交往的方式的看法吗？
19、你曾担心过别人对你做事能力的看法吗？
20、你会设法在老师或同学面前掩饰过自己的某些习惯吗？
21、你会担心老师或同学对你的某些习惯的看法吗？
22、你曾对自己做事的能力产生过羞耻感吗？
六、请阅读下面的陈述句，并想象它们通常在多大程度上适用
于你。

根据这些句子对你的适用程度，选择相应的选项。

其中1=
“从不”、2=“偶尔”、3=“有时”、4=“经常”、5=“总是”。

从不
偶尔
有时
总是
1、当我心情不好的时候我会玩手机让自己心情好一点。

2、每当有一段时间没有注意手机，我就开始担心自己是不是错过了一通电话。

3、如果我没有手机，我的朋友会很难联系到我。

4、有一段时间没有查看自己的短信或是没打开手机，我就会感觉焦虑。

5、我的朋友和家人抱怨过我对手机的使用。

6、我发现自己花在手机上的时间比预想的要多。

7、我经常迟到或影响睡眠就是因为我在不应该专注于手机的时候玩手机了。

8、我很难做到将手机关机。

9、我被说过花太多时间在我的手机上了。

10、我需要支付的手机账单超出我的承受范围。

11、本题请选择总是。

七、你曾经在没有自杀动机的情况下，故意地（而非意外或偶然）做出过以下行为吗？根据你过去生活中曾发生的行为，填写这一行为发生的大概次数（0次、1次、2-4次、5次及以上）。

如果存在这一行为，请接着填写这一行为对你身体的伤害程度（极轻、轻度、中度、重度、极重)。

其中，“极轻”代表对皮肤几乎没有任何损伤，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。

请根据实际情况做出你的选择。

1、故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤
0次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
2、故意戳开伤口，阻止伤口的愈合
0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
3、故意用烟头、打火机或其他东西烧烫伤自己的皮肤
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
4、故意在身上刺字或图案等（纹身为目的除外）0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
5、故意把自己的皮肤刮出血
0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
6、故意把东西刺入皮肤或插进指甲下0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
7、故意用头撞击某物，以致出现瘀伤0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
8、故意拔自己的头发
0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
对你身体伤害的程度
9、故意用手打墙或玻璃等较硬的东西
0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
10、故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
极重度
对你身体伤害的程度
11、故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部位扎出血0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
12、故意把皮肤擦出血
0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
13、故意捶打自己以致出现瘀伤
0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
14、故意用绳子或其它东西勒自己的手腕等部位0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
15、故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
16、故意在没有生命危险的情况下让自己触电
0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
17、故意咬自己以致皮肤破损
0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
18、故意在手里点火或触摸火焰0次
1次
2-4次
5次及以上
这一行为发生的大概次数
这一行为
极轻
轻度
中度
重度
极重度
对你身体伤害的程度
19、若你还有哪些故意伤害自己的方式没有在此问卷中提及，请写出：
八、下列题目无对错之分，请根据您在过去的一个月里的睡眠情况，对以下情况发生的频率进行评价，其中1=“从不”、2=“很少”、3=“偶尔”、4=“经常”、5=“总是”。

从不
很少
偶尔
经常
总是
1、我出现了入睡困难。

2、醒得太快，无法继续入睡（睡眠困难）。

3、每晚醒来几次（包括过早醒来）。

4、我最近睡醒后会感到疲惫不堪。

九、请阅读下面的陈述句，并想象它们通常在多大程度上适用于你。

根据这些句子对你的适用程度，选择相应的选项。

其中1=“从不这样”、2=“偶尔这样”、3=“有时这样”、4=“总是这样”。

从不这样
偶尔这样
有时这样
总是这样
1、我害怕在别的同学面前做没做过的事情。

2、我担心被人取笑。

3、我周围都是我不认识的同学时，我觉得害羞。

4、我和同学一起时很少说话。

5、我担心其他同学会怎样看待我。

6、我觉得同学们取笑我。

7、我和陌生的同学说话时感到紧张。

8、我担心其他同学会怎样说我。

9、我只同我很熟悉的同学说话。

10、我担心别的同学会不喜欢我。

11、太阳从西边升起。

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事业单位，例如：学校政府机关，例如：教育局其他，例如：个体经营者你父亲的最高学历
小学及以下
初中
中专/高中
大专/大学
研究生及以上
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小学及以下
初中
中专/高中
大专/大学
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2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
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